Чрескожная биопсия печени — Диагностические и лечебные процедуры — Диагностические и лечебные процед

Биопсия печени, показания и противопоказания биопсии печени

Чрескожная биопсия печени обеспечивает получение ценной диагностической информации при относительно малом риске и незначительном дискомфорте у больного. При этой процедуре, осуществляемой прямо у постели пациента под местной анестезией, проводится либо аспирационная биопсия (с помощью иглы Менджини или одноразовой и, следовательно, всегда острой иглы Джамшеди), либо используется механизм вырезания ткани (одноразовой иглой Трукут, являющейся модификацией иглы Вим-Сильвермана). Иглу вводят через анестезированный межреберный промежуток в точке, расположенной впереди среднеподмышечной линии, непосредственно под перкуторно определяемым местом наибольшей тупости на выдохе. Больной все это время лежит, задерживая дыхание на выдохе. Иглу быстро вводят в печень, после чего либо производится аспирация материала (игла Джамшеди), либо его вырезание (игла Трукут). В целом, процедура занимает 1-2 с; обычно при этом получают образец печеночной ткани размером 1 мм в диаметре и 2 см длиной.

Иногда бывает необходима повторная пункция; если вторая или третья попытка оказываются безуспешными, пункционная биопсия должна направляться УЗИ или КТ. Управляемая биопсия очень эффективна; она особенно полезна для взятия образцов при очаговых поражениях, кроме того, УЗ- или КТ-контроль позволяет избежать травматизации сосудов (например, гемангиом).

Фрагментация печеночной паренхимы свидетельствует в пользу цирроза; при жировой инфильтрации образец светло-желтого цвета и не тонет при погружении в формальдегид; при карциноме ткань белесоватая. При введении иглы хирург может «ощущать» структуру печени: твердость и зернистость предполагают цирроз. Биоптат обычно подвергается гистопатологическому исследованию; в некоторых случаях могут быть полезными цитологический анализ, исследование замороженного среза и культивирование. При подозрении на болезнь Вильсона следует провести анализ на содержание меди.

Во многих центрах биопсию печени считают достаточно безопасной, чтобы проводить ее у амбулаторных больных. После биопсии за больным наблюдают в течение 3-4 ч, период, когда наиболее вероятно проявление осложнений (например, внутрибрюшное кровотечение, желчный перитонит, разрыв печени). Поскольку позднее кровотечение может проявляться в более отдаленные сроки (даже через 15 дней), выписанные больные должны оставаться недалеко от клиники (в пределах 1 ч езды). Нередко возникающее ощущение легкого дискомфорта в области правого верхнего квадранта, иногда иррадиирующее от диафрагмы к верхушке плеча, снимается слабыми анальгетиками. Смертность низкая и составляет около 0,01% при частоте серьезных осложнений примерно 2%.

К показаниям метода относятся:

  1. увеличение печени и селезенки неизвестной этиологии;
  2. необъяснимые патологические результаты тестирования функций печени;
  3. диагностика или определение стадии алкогольного поражения печени: характерные признаки позволяют отличить необратимый фиброз от обратимого воспаления;
  4. атипический гепатит (обычный острый вирусный гепатит не требует биопсии, кроме тех случаев, когда диагноз неопределенный или клиническое течение атипично);
  5. диагностика и последующее врачебное наблюдение при хроническом гепатите; непредвиденное алкогольное поражение печени или другие патологические изменения обнаруживаются достаточно часто, чтобы оправдать проведение биопсийного исследования у большинства больных с хроническими гепатоцеллюлярными поражениями печени;
  6. дифференциальный диагноз при холестазе, если данные указывают на внутрипеченочную причину;
  7. подозрение на злокачественную опухоль: биопсия под контролем УЗИ позволяет обнаружить рак по крайней мере в 2/3 случаев, причем диагноз можно поставить несмотря на отрицательные результаты методов сканирования; цитологическое исследование биопсийной жидкости дает положительные результаты примерно на 10% чаще; при лимфоме результаты менее ценные и слабо коррелируют с клиническими проявлениями поражения печени;
  8. лихорадка неизвестного происхождения: часто удается обнаружить ее причину в совершенно неясных случаях, особенно при патологически измененных уровнях щелочной фосфатазы или других биохимических показателей; биопсия особенно полезна для определения туберкулеза или других видов гранулематозной инфильтрации.

К ограничениям метода относятся:

  1. необходимость участия в обработке данных квалифицированных специалистов (многие патологоанатомы не имеют достаточного опыта в исследовании образцов, получаемых с помощью иглы;
  2. неверное взятие образца (получение образца ткани, не отражающего реальной ситуации), редко встречается при гепатите и других диффузных патологических состояниях, но вполне возможно при циррозе и объемных образованиях;
  3. невозможность дифференцировать гепатиты разной этиологии; (например, вирусный от лекарственного);
  4. встречающиеся иногда ошибки или неопределенность в случаях холестаза.

Относительные противопоказания включают проявляющуюся клинически склонность к кровотечениям или нарушение свертывания крови (протромбиновое время больше чем на 3 с превышает нормальные значения, несмотря на назначение витамина К; время кровотечения > 10 мин); глубокая тромбоцитопения (

Биопсия печени

Биопсия печени – это взятие фрагмента тканей для дальнейшего гистологического исследования с целью выявления заболеваний органа либо оценки эффективности лечения. Диагностическая процедура назначается для определения состояния печени, ее функционирования и выявления патологических отклонений. Печень является жизненно важной железой внешней секреции, находится в брюшной полости и выполняет множество физиологических функции.

Изъятие фрагментов печеночной ткани проводится специальной тонкой иглой, а направление на процедуру выдается врачом гастроэнтерологом. Необходимость проведения биопсии печени заключается в высокой информативности исследования. Результат биопсии позволяет подтвердить диагноз, что помогает специалистам разработать правильную тактику и план эффективного лечения болезни.

Читайте также:  Основы лечения гиперплазии эндометрия народными средствами; Медицинский портал

Когда назначается биопсия печени?

Биопсия печени назначается при нарушении нормального функционирования органа, хронических заболеваниях печени, а также для подтверждения или опровержения наличия опухоли. Процедура проводится на любой стадии рака.

Показания для проведения биопсии печени:

  • Увеличение печени в размерах, фиброз печени;
  • Определение уровня поражения печени вследствие злоупотребления алкоголя (степень интоксикации органа);
  • Атипический гепатит (при гепатите обыкновенного типа удается диагностировать болезнь без биопсии);
  • Желтуха неизвестного генеза (без увеличения желчных протоков);
  • При циррозе;
  • Холангит;
  • Подозрение на онкологическое поражение печени;
  • Диагностика тканей печени при метастазах вследствие опухолевого процесса удаленных органов;
  • Контроль и мониторинг эффективности лечения хронических заболеваний печени.

В индивидуальных клинических случаях, биопсия печени может назначаться для оценки поражения органа вследствие перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваний.
Биопсия печени обязательно назначается в качестве комплексного исследования перед трансплантацией органа.

Противопоказаниями к проведению биопсии печени является:

  • Исследование крови на свертываемость и склонность к кровотечениям;
  • Перитонит;
  • Непроходимость желчных путей.

Биопсия печени – безопасный метод диагностики патологий печени. Риск возникновения осложнений сведен к минимуму при высоком профессионализме врачей и правильной подготовке пациента к процедуре.

Подготовка к проведению биопсии печени

Перед процедурой пациенту требуется специальная подготовка. За неделю до проведения биопсии, пациент должен прекратить прием препаратов, которые разжижают кровь. Отказ от медикаментов возможен лишь с разрешения лечащего врача. В случае беременности или менструации, пациенты должны предупредить врача о таких обстоятельствах.

В день процедуры следует избежать плотного завтрака и не пить много жидкости (для пустоты желчного пузыря). Если пациент испытывает сильное волнение, допустимо принятие седативных препаратов.
Непосредственно перед процедурой проводится контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Также, важно сдать анализы, подтверждающие отсутствие нарушения свертываемости крови у пациента и определяющие группу и резус фактор.
Перед процедурой пациент обязательно подписывает соглашение на проведение биопсии печени.

Какие бывают виды биопсии печени:

  • Пункционная;
  • Инцизионная;
  • Лапароскопическая.

Как делают биопсию печени

Во многих клинических случаях, процедура проводиться во время стационарного лечения пациента в клинике. Допускаются исключения и проведение биопсии может быть без предварительной госпитализации пациента. Процедура предусматривает применение местной анестезии из-за болезненности взятия фрагмента. При гепатите С и других нарушениях работы печени часто применяется пункционная биопсия.

Пациенту необходимо занять положение лежа на спине, правую руку положить под голову. На время процедуры больной надевает медицинский халат – єто необходимо для легкой доступности к исследуемой области. Участок будущего прокола обрабатывается специальным антисептическим средством для защиты от возможного заражения. Антисептические жидкости не вызывают аллергических реакций и хорошо переносимы пациентами.

После обработки антибактериальным раствором и перед проколом, исследуемое место обезболивается. Игла вводится на глубину 3 сантиметров, забор биоптата занимает не более 1 минуты. Процедура взятия образца печени проводится под контролем ультразвукового аппарата, что обеспечивает максимальную точность проникновения иглы в исследуемую зону.
Инцизионная биопсия проводится во время оперативного вмешательства (при удалении метастазов, уплотнений или опухоли). Удаленный узел или участок тканей отправляется в лабораторию на гистологическое исследование. В зависимости от результатов инцизионной биопсии разрабатывается дальнейшая тактика лечения.

Лапароскопическая биопсия проводиться путем ввода в брюшную полость зонда. Процедура может проводиться при диагностическом осмотре или операции. Зонд оснащен видеокамерой, что позволяет визуализировать проведение процедуры. Взятие фрагментов измененных тканей проводиться под четким контролем УЗИ специальными медицинскими щипцами.

В большинстве случаев после взятия биоптата печени серьезных осложнений не наблюдается. В течение нескольких часов после биопсии печени, пациент может чувствовать слабость и легкую боль в спине. Допустим прием обезболивающих препаратов по предписанию доктора.

Для расшифровки результатов используется два метода: Метавира и Кноделя. Метод Метавира применяется в тех случаях, когда биопсия проводиться при гепатите С. Определяются стадия рубцевания и количество фиброзной ткани. Метод Кноделя отображает воспалительный процесс и некроз тканей.
Если в течение двух дней после процедуры наблюдается резкое повышение температуры тела, боль в животе, чувство тошноты и головокружение – необходимо обратиться в медицинский центр.

Проведение биопсии печени в «Украинском Центре Томотерапии»

Биопсия печени – болезненная процедура, поэтому перед надрезом кожи необходима инъекция обезболивающего средства. В частной клинике «Украинский Центр Томотерапии» биопсия печени проводиться высококвалифицированными врачами с опытом работы в своей сфере более 10 лет.

Для взятия фрагментов измененных тканей применяется пункционный метод биопсии печени. В лежачем положении производится надрез кожи и аккуратное изъятие тканей печени. Дальнейшее гистологическое исследование биоптата является особо информативным и определяющим дальнейшую систему лечения пациента.
Благодаря командной работе специалистов смежных специальностей в «Украинском Центре Томотерапии» каждому пациенту обеспечен индивидуальный подход и комплексное лечение онкологического заболевания печени. На сайте клиники «УЦТ» можно ознакомиться с отзывами клиентов о процедуре.

Цена биопсии печени

Стоимость процедуры зависит от вида процедуры и сложности взятия фрагмента тканей печени. В частной клинике «УЦТ» биопсия печени проводиться под контролем аппарата ультразвукового исследования, что обеспечивает точность процедуры. В Украине доступно применение визуализирующих методов (КТ), что несколько увеличивает цену процедуры. Ускоренное исследование и выдача результатов также может повлиять на стоимость биопсии печени.

Какой врач делает биопсию печени?

Направление на биопсию могут выдавать два специалиста: врач-гастроэнтеролог, который заподозрил нарушение работы печени или изменения тканей по результатам МРТ или КТ диагностики. Пациентам с хроническими болезнями печени, назначить процедуру может гепатолог. Врач-гепатолог – специалист в сфере диагностики и лечения болезней печени и желчевыводящих путей.

Читайте также:  Заражение Helicobacter pylori симптомы, последствия, лечение Медлаб

Какие противопоказания при биопсии печени?

К процедуре биопсии печени существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний. К абсолютным медики относят кровотечения без выявленной причины в истории болезни пациента. Нельзя проводить забор ткани при диагнозе гемангиома, а также при плохой свертываемости крови. Относительным противопоказанием является период беременности, менструация и ожирение.

При каких болезнях делают биопсию печени?

Биопсия печени назначается при подозрении на рак печени и наличие метастаз при опухолевом процессе в отдаленных органах. Также причиной гистологического исследования может стать нетипичное протекание гепатита, фиброз печени и цирроз.

Делают ли биопсию печени при гепатите?

Биопсия печени может назначаться при гепатите С с целью оценить состояние органа и определить степень гистологических изменений и прогрессирование заболевания. Биопсия может проводиться несколько раз в качестве контроля за эффективностью терапии. Процедура вполне безопасная, проводится под контролем узи-аппарата и не вызывает негативных последствий.

Больно ли делать биопсию печени?

Для взятия фрагмента тканей печени необходимо сделать надрез кожи. Нарушение целостности кожных покровов сопровождается болезненными ощущениями и дискомфортом в области исследования. Для минимизации боли перед процедурой совершается инъекция обезболивающего препарата. Местная анестезия снижает чувствительность на исследуемом участке.

Онкологические заболевания

Биопсия печени – сложная, информативная процедура, в процессе которой осуществляется забор ткани с целью проведения цитологического и гистологического анализа. Диагностическое мероприятие позволяет определить причину, стадию заболевания и степень поражения органа. Это актуально, когда неинвазивные методы исследования оказались малоэффективными.

Количество пациентов с заболеваниями печени постоянно увеличивается, но пункцию (биопсию) назначают единицам. Объясняется это тем, что процедура вызывает болевые ощущения и сопровождается серьезными осложнениями. В большинстве случаев определить происхождение и особенности патологии способны инструментальные и лабораторные методы. Биопсия метастаза печени позволяет проанализировать состояние клеток, проследить за размножением, рассмотреть степень некроза.

Благодаря пункции специалист регулирует ход лечения или корректирует назначенную терапию, определяет вероятность наличия злокачественного образования и выявляет редкие болезни печеночной ткани.

Показания к проведению биопсии печени

Среди пациентов бытует миф, что проводится биопсия только при раке печени.

В реальности исследование на паковые изменения не единственное показание для биопсии, она целесообразна:

  • при определении степени поражения органа;
  • если предыдущие анализы показали наличие патологического процесса;
  • с целью оценки эффективности лечебной терапии;
  • для анализа степени приживаемости пересаженного органа;
  • беспричинное увеличение билирубина;
  • анализ пригодности потенциальной донорской печени для пересадки.

Забор биоптата требуется при наличии патологических состояний:

  • поражение печени алкоголем;
  • образование жировой ткани на печени;
  • гепатит В, С;
  • аутоиммунный гепатит;
  • патология Вильсона-Коновалова;
  • билиарный цирроз.

При других заболеваниях лучше воспользоваться другими методами диагностики, чтобы минимизировать шанс возникновения осложнения и серьезных побочных явлений.

Противопоказания к проведению биопсии печени

Специалист, перед назначением биопсии проводит ряд дополнительных диагностических мероприятий, что позволит проверить организм на противопоказания:

  • расстройства нервной системы;
  • бессознательное состояние пациента;
  • наличие жидкости в полости живота;
  • нарушенная свертываемость крови;
  • аллергия на анестетики;
  • проблемы с проницаемостью сосудистых стенок.

Каждая из разновидностей процедуры обладает собственными противопоказаниями, поэтому нужно рассмотреть их более детально.

Разновидности биопсии

Чтобы взять часть печеночной ткани, специалисты используют различные техники, выбор которых основан на особенностях заболевания и состоянии больного. Все эти методики имеют индивидуальные преимущества и недостатки.

  • Лапароскопическая биопсия. Проводится исключительно в операционной комнате. Для этого применяют общий наркоз. Специалист делает в правом подреберье несколько отверстий, через них вводит рабочий инструмент и видеокамеру. Процесс контролируется путем трансляции картинки на экран.
  • Трансвенозная биопсия. Проводится тем больным, которым по различным причинам нельзя проводить операции на животе. Это распространенное противопоказание при нарушенной свертываемости крови. Медик надрезает яремную вену, подключает катетер, перемещает его до вен органа и забирает некоторое количество материала.
  • Пункционная биопсия печени. Для реализации процедуры используют шприц. Прокол делают между ребрами, берут ткань с целью дальнейшего анализа печени на биопсию. Контролировать движение иглы можно посредством УЗИ.
  • Открытая биопсия. Проводится при хирургическом вмешательстве, когда специалист удаляет опухоль или элемент пораженного органа.

Каждый метод имеет различную эффективность, чаще всего применяют пункционную биопсию, поскольку она проста в реализации, а результативность достигает 98%. Трансвенозная разновидность проводится под анестезией, продолжительность всего процесс – не более 60 минут. Предварительно пациента подключают к электрокардиографическому аппарату, поскольку есть вероятность аритмии.

Особенности подготовки к проведению биопсии

Каждая процедура нуждается в подготовительных мероприятиях. Не является исключением и биопсия печени, поэтому важно внимательно и ответственно отнестись к подготовке.

Перед проведением пункции необходимо выполнить следующие правила:

  1. За 7 дней до процедуры следует отменить использование всех медикаментов, направленных на уменьшение воспалительного процесса.
  2. В обязательном порядке следует сообщить лечащему врачу о применении антикоагулянтов.
  3. Несколько дней (более 3) нельзя употреблять пищу, которая приводит к повышенному газообразованию. К таким продуктам относятся сырые овощи, черный хлеб, молоко, фрукты. При наличии у пациента проблем с работой пищеварительной системы можно принимать «Эспумизан», активные компоненты средства уменьшают вздутие.
  4. Если биопсия назначена на утро, то вечером можно кушать до 21:00. Некоторые специалисты рекомендуют очистить организм клизмой.
  5. Перед биопсией проводится дополнительное УЗИ.
  6. Обязательно исследуют кровь на свертываемость.
  7. Медик должен знать о всех возможных аллергических реакциях, склонности к сердечным заболеваниям.

Практически все пациенты переживают по поводу болезненности процедуры, хотя она практически неощутима, поскольку проводится под наркозом.

Читайте также:  Горят ладони рук причины, почему, симптомы, приметы, чешутся, левая, правая, ступни, краснеют, ночью

Как делают биопсию печени?

Специалист оповещает пациента о возможных осложнениях и неприятных ощущениях. Биопсия печени – это достаточно сложная процедура, поэтому проводят её в специальном кабинете. При повышенном беспокойстве больного или чрезмерной возбудимости можно использовать медикаменты седативной группы.

Как делают биопсию печени?

  1. Пациент занимает положение, лежа на спине, правую руку закладывает за голову и сохраняет абсолютную неподвижность.
  2. Область пункции обрабатывается антисептическими средствами, после чего вводится анестезия.
  3. Доктор надрезает кожный покров, через отверстие проводит иглу до необходимой глубины и осуществляет сбор биоптата.

Фрагмент ткани составляет 0,00002% от всего объема органа, ведь его размер не превышает 3 см в длину и 2 мм в диаметре. Процедура покажет высокий уровень эффективности, если в исследуемом материале будет не менее 3 портальных трактов.

На пункционную биопсию тратится около 15 минут, при том, что процесс взятия ткани длится примерно 60 секунд. Трансвенозная разновидность процедуры имеет более внушительную продолжительность, что связано со сложностью доступа к органу.

Результаты гистологического и цитологического исследований

Взятый материал отправляется для детального анализа в лабораторию. Для оценки используют различные способы, к самым популярным относятся методы Метавир и Кнодель. Первый создан специально для исследования пораженных тканей при гепатите С. Биопсия определяет степень воспалительного процесса и стадию заболевания. Лаборант выставляет балы от 0 до 4, что и позволяет специалисту в дальнейшем оценить состояние больного.

По стадии воспаления можно проанализировать степень рубцевания и количества фиброзной ткани.

Каждый балл имеет точное определение:

  • «0» — указывает на отсутствие рубцов;
  • «1» — незначительное количество образований;
  • «2» — рубцевание распространяется на соседние структуры;
  • «3» — возникновение мостовидного фиброза, при котором пораженные части печени сплачиваются друг с другом;
  • «4» — глубокая степень образования рубцов, что является первым признаком цирроза.

Второй метод в медицинской практике получил еще одно название – «способ гистологической активности». Он требует больше времени, хотя его точность значительно выше, чем у предыдущего метода. Для оценки используется шкала баллов от 0 до 18, каждое значение указывает на степень воспалительного процесса, в сравнении с нормальным образцом:

  • «0» — отсутствует;
  • «1-4» — минимальная;
  • «5-8» — незначительная;
  • «9-12 – умеренная;
  • «13-18» — значительная.

При патологиях печени информация о степени воспаления и стадии фиброза позволяет доктору проводить эффективное лечение.

Возможные осложнения и последствия биопсии

Безопасность процедуры напрямую зависит от состояния пациента, степени поражения органа и квалификации медработника.

После печеночной биопсии могут возникнуть следующие осложнения:

  1. Боль. Эта проблема является самой распространенной, проявляется через 2-3 часа после пункции. Пациенты отмечают тупые и малоинтенсивные болевые ощущения, полностью они исчезают через неделю.
  2. Кровоточивость. Незначительное выделение крови после хирургического вмешательства – нормальное явление. При увеличении кровопотери специалист принимает решение о переливании крови или в дополнительной операции для устранения осложнения.
  3. Повреждение тканей и органов. Побочный эффект является следствием слепого метода биопсии, когда у специалиста нет возможности контролировать движение игры. В результате этого процесса инструмент может зацепить легкие, желчный пузырь, соседние ткани и т. д.
  4. Инфекционное заражение. Встречается в редких случаях, когда через открытый разрез в организм проникают болезнетворные микроорганизмы.

Каждый из вышеперечисленных осложнений требует внимания специалиста. Поэтому при возникновении любых клинических проявлений следует посетить медицинское учреждение.

Уход за пациентом после проведения биопсии

По завершению биопсии больной еще 4 часа должен провести в лежачем положении, в течении которых категорически запрещено покидать пределы постели, принимать любую пищу и посещать туалет. Обязательно пациент должен находится под постоянным наблюдением медицинских работников, поскольку осложнения могут проявиться в ближайшие несколько часов.

Через некоторое время действие наркоза закончится, возникнут болевые ощущения в правом подреберье, они могут распространяться на брюшную полость, плечи и даже поясницу. Если боль нарастает и приходится терпеть через силу, то специалист может ввести дополнительную дозу обезболивающего.

Где можно пройти процедуру?

Биопсия печени проводится практически в любой областной больнице, только в Москве таких медицинских учреждений около десяти. Стоимость напрямую зависит от региона и сферы направления клиники. В столице цена биопсии печени начинается от 4000 рублей. Более подробно о сумме и других условиях можно узнать непосредственно в медучреждение.

Предварительно необходимо изучить отзывы от пациентов, чтобы убедиться в надежности и авторитетности учреждения. Многое зависит от квалификации специалиста, это прямым образом влияет на результативность биопсии и возможные осложнения.

Биопсия печени – незаменимая процедура при патологических процессах, которые связаны с воспалительным процессом, патогенными микроорганизмами и злокачественными образованиями. Когда другие методы инструментального и лабораторного исследования оказались малоэффективными, это диагностическое мероприятие будет лучшим решением. Стоимость такой экспертизы обходится в среднем от 5000 до 26 000 рублей.

Отзывы пациентов прошедших процедуру биопсии

Марина:

Назначили биопсию при раке печени, долго была в поиске клиники, после чего выбрала «ВитаМед», стоимость процедуры составила 4500 рублей. В целом остались только положительные эмоции, ведь благодаря специалисту удалось вылечить серьезную патологию. Из минусов хотелось бы отметить наличие дополнительных растрат, ведь пришлось еще заплатить за УЗИ и набор расходных материалов.

Виталий:

Решил обратиться в диагностический центр «Столица». Стоимость процедуры впечатлила, но по отзывам знакомых и родственников понял, что это плата за качество, безопасность и результативность. Точную сумму не помню, но более 10 000 рублей, в сумму входят растраты на материалы и наркоз.

Ссылка на основную публикацию
Чистка после выкидыша на раннем сроке как она происходит, какие могут быть последствия
Чистка после выкидыша Чистка после выкидыша – хирургическое вмешательство, при котором шейка матки расширяется специальными инструментами, а затем выскабливается верхний...
Череп, скелет головы человека
Скелет головы Скелет головы, то есть череп (cranium), состоит из мозгового и лицевого черепа. Рис. 59.ЧерепА — вид спереди;Б —...
Черепно-мозговые нервы, 12 пар черепных нервов в таблице
Медицинские запоминалки Строение черепа Как на Lamina Cribrosa Поселился Crista Galli, Впереди - Foramen Caecum, Сзади Os Sphenoidale, Sella Turcica...
Чистка сосудов от холестериновых бляшек видео
Как почистить сосуды народными средствами – советы Чистят сосуды не только пожилые люди, больные атеросклерозом и гипертоники. Профилактику коварным болезням,...
Adblock detector