Фармакология опиоидных анальгетиков

Опиоиды: почему на них подсело столько американцев

Поделиться сообщением в

Внешние ссылки откроются в отдельном окне

Внешние ссылки откроются в отдельном окне

По приему опиоидных препаратов США являются безусловным мировым лидером. На каждый миллион американцев приходится примерно 50 тыс. доз в день. Это примерно в четыре раза больше, чем в Великобритании.

Существуют вполне законные основания для приема опиоидов. Их принимают для облегчения боли онкологические больные, а также пациенты, восстанавливающиеся после операции. Кодеин и морфин — это опиоиды.

Но если принимать их в большом количестве, то начнутся проблемы. И у США, несомненно, проблема есть.

По информации одного из комитетов американского конгресса, в штате Западная Вирджиния есть город с населением всего 400 человек, куда за два года было поставлено 9 млн опиоидных таблеток.

В масштабах всей страны в 2015 году от действия опиоидов умерли 33 тыс. человек, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США.

В эту цифру включены и смерти, наступившие в результате приема героина — запрещенного опиоида. Но почти в половине случаев в смерти людей были повинны обезболивающие препараты, выписанные по рецепту.

Так почему из всех стран для США эта проблема наиболее злободневна?

Есть несколько причин, но вот основные.

В соответствии с требованиями российского законодательства в статье не приводятся названия конкретных опиоидных препаратов и их производителей, а также места их распространения.

Американские врачи выписывают много рецептов

В отличие от большинства европейских стран, в США нет единой медицинской системы, оплачиваемой из налогов.

Американцам необходимо иметь собственную страховку, которую как правило оплачивает работодатель или государство.

«Большинство страховых планов, особенно для небогатых людей, не покрывают практически никакого лечения, кроме таблеток», — рассказывает преподаватель медицинского факультета Университета Западной Вирджинии Джудит Файнберг.

«Допустим, у вас есть пациент 45 лет. У него боль в нижней части спины. Вы его обследуете и выявляете мышечный спазм. Лучшим методом лечения будет физиотерапия, но никто за нее не заплатит. Поэтому врачи с большой охотой достают рецептурные бланки. Даже если ваша страховка покрывает физиотерапию, вам, скорее всего, понадобится предварительное одобрение [страховой компании], а это масса потраченного времени и бумажной волокиты», — объясняет она.

Центры по контролю и профилактике заболеваний США сообщили, что объем выписанных рецептов упал на 18% по сравнению с пиком, пришедшимся на 2010 год. Но общая цифра все равно в три раза превышает показатель 1999 года.

«Я увидел этот препарат по телевизору»

США и Новая Зеландия — единственные страны, где разрешена телереклама рецептурных препаратов.

Согласно исследованию компании Kantar, траты фармацевтических компаний на рекламу в США в 2016 году достигли 6,4 млрд долларов, это на 64% больше, чем в 2012.

Ни один из 10 наиболее часто рекламировавшихся продуктов не был опиоидом. Но, по мнению Джудит Файнберг, массовая реклама опиоидов делает свое дело.

«Когда работаешь врачом, люди могут сказать — я видел это лекарство по телевизору, вы можете мне его дать? Иногда они даже не догадываются, что уже принимают этот препарат. Они спрашивают про название брэнда, а я использовала непатентованное название», — рассказала она.

В 2015 году Американская медицинская ассоциация призвала запретить телевизионную рекламу рецептурных лекарств. Но этого не случилось.

Спустя три месяца масштабы опиоидной культуры Америки стали очевидны во время рекламной паузы «Супербоула» — финальной игры Национальной футбольной лиги. Это самое дорогое рекламное время на американском телевидении.

Минутная реклама была посвящена запору, возникающему как побочное действие приема опиоидов. В рекламе людям предлагали попросить врача подсказать им методы лечения, использующие рецептурные препараты.

Подарки врачам

В США считается нормальной практикой, когда фармацевтические компании обхаживают врачей, чтобы те продвигали их продукцию пациентам.

«Если вы врач в США, вы будете общаться с этими представляющими индустрию коммивояжерами, — объясняет профессор Стэнфордского университета Кит Хамфрис. — Как правило, они очень обходительные, дружелюбные, прекрасно одетые, милые, всем дарят подарки. Они устраивают званые ужины, спонсируют конференции, увеселительные поездки. Это влияет на перечень выписываемых лекарств».

Последние четыре года американское правительство публикует денежные суммы, выплачиваемые компаниями, выпускающими фармацевтическую продукцию или медицинские изделия.

Общая сумма за 2016 год составила 8 млрд долларов. Вознаграждения получили 630 тыс. человек.

Например, один из производителей сильнодействующих опиоидов сделал почти 80 тыс. денежных выплат врачам на общую сумму более 7 млн долларов.

Проведенное в 2016 году исследование выявило связь между врачами, бесплатными обедами, которые оплачивали фармацевтические компании, и рецептами, которые они выписывали.

Исследование выяснило, что согласие на оплату обеда коррелировало с ростом числа выписанных рецептов на препараты, которые продвигали компании.

Фармацевтические компании утверждают, что их представители лишь делятся информацией с врачами. Но Кит Хамфрис полагает, что присутствует «коррумпирующее» влияние.

«Фармацевтическая индустрия нам необходима. И дело не в том, что это неправильно. Но нельзя позволять лисе охранять цыплят. Я бы предложил создать четкое разделение между производителями лекарств и структурами системы здравоохранения, занимающимися обучением и ведением бизнеса», — полагает он.

Фармацевтические компании тратят деньги на медицинских работников и учреждения и в других странах.

В 2016 году британские компании передали 153 млн долларов медицинским работникам и организациям за деятельность, не связанную с исследованиями.

Но хотя эта сумма была на 7% выше аналогичного показателя за 2015 год, она составила лишь 2% от американского показателя.

Пробел в образовании врачей

Ричард Франк преподает экономику здравоохранения в Гарвардской школе бизнеса. С 2009 по 2016 год, при администрации Барака Обамы, он работал в министерстве здравоохранения США.

Он считает, что медицинское образование в США оставляет желать лучшего.

«Врачи практически не получают никакой подготовки в части применения обезболивающих. До недавнего времени у них были во многом ошибочные представления том, насколько некоторые продукты могут вызывать привыкание», — говорит он.

И добавляет: «Пару лет назад я давал показания в конгрессе, когда работал в правительстве. Один из конгрессменов до политической карьеры работал торакальным хирургом. Он отметил, что его практически не обучали применению обезболивающих. Все, что он знал, он перенял от медсестер, с которыми работал».

Ричард Франк говорит, что медицинское образование — не единственная причина, по которой в США существует проблема с опиоидами. «Есть на кого в этой ситуации показать пальцем», — говорит он.

Читайте также:  Пункция щитовидной железы - 5 основных последствий

С его критическими словами согласна Джудит Файнберг.

«Врачи ничего не узнают о привыкании в медицинской школе, — говорит она. — Сейчас это меняется, но все, кто сейчас уже работают врачами, не имеют об этом знаний. Я услышала об опиоидных препаратах в разделе курса фармакологии, когда рассказывают про анестезию. На всю тему препаратов болеутоляющего действия отводилось не более двух часов. Люди мало знают об опиоидах. В программе обучения нет ничего про привыкание».

Ошибки ученых

В 1980 году доктор Хершел Джик написал короткое письмо в авторитетный журнал New England Journal of Medicine.

В нем говорилось, что «несмотря на широкое распространение наркосодержащих препаратов в больницах, развитие зависимости среди пациентов, ранее не страдавших какой-либо зависимостью, наблюдается редко».

Его утверждение было в дальнейшем опровергнуто, а текст письма в интернете сопровождается примечанием. Но письмо Джика имело серьезные последствия.

В этом году канадские исследователи сообщили, что письмо цитировалось 600 раз, и как правило с целью того, чтобы доказать отсутствие развития зависимости от опиоидных препаратов.

В конце 1990-х управление медицинских услуг для ветеранов добилось признания боли пятым признаком жизни.

К таковым также относятся температура тела, частота пульса, частота дыхания, артериальное давление.

Затем в 2001 году совместная комиссия, отвечающая за сертификацию 21 тыс. американских организаций и программ здравоохранения, установила стандарты для определения уровня боли и оказания помощи.

В 2016 году комиссия выпустила заявление, в котором говорилось, что все пытаются обвинить друг друга в проблеме опиоидов. В нем утверждается, что принятые ею стандарты 2011 года не требовали использования медикаментозных средств для снижения боли пациента.

«Когда у человека наступает средний возраст, мало кто не испытывает какой-либо боли в теле», — говорит Джудит Файнберг.

И добавляет, что в стране, где пациенты ставят оценки своим лечащим врачам, а низкие оценки могут повлиять на заработок врачей, поставленная оценка может зависеть от того, принимает ли пациент опиоиды.

Привычка принимать таблетки

По словам Кита Хамфриса, некоторые американцы полагают, что жизнь можно «починить».

«Мне 51 год. Если я пойду к американскому врачу и скажу: «Я пробежал марафон. Такой же марафон я бежал, когда мне было 30 лет. А теперь у меня все болит. Исправьте это». И мой врач, наверное, попытается это исправить. Во Франции врач бы сказал: «Такова жизнь. Выпей бокал вина, что тебе от меня нужно?»».

В 2016 году исследование сравнило, как выписывают опиоиды японские и американские врачи. Выяснилось, что японские врачи предлагают лечить сильную боль опиоидами в 46% случаев, а американские — в 97%.

Гид по обезболиванию

Представляем фрагмент брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача», подготовленной благотворительным фондом «Вера». Полная версия брошюры доступна для скачивания по ссылке.

Что такое слабые и сильные опиоидные анальгетики?

Слабые опоиды применяют для лечения умеренной боли и у пациентов с прогнозируемым длительным сроком жизни. Основным слабым опиоидным анальгетиком является трамадол. При непереносимости трамадола, а также когда его максимальная суточная доза не снимает боль, необходимо принимать сильные опиоидные анальгетики. Сильные опиоидные анальгетики — это морфин и морфиноподобные обезболивающие (просидол, таргин, фентанил и др.). Морфин блокирует болевые сигналы в спинном и головном мозге. Другие сильнодействующие опиоиды обычно прописывают людям с непереносимостью морфина, а также тем, кому трудно принимать таблетки (трансдермальные системы).

Почему мне назначили морфин или другие сильные опиоидные анальгетики?

В большинстве случаев если вам назначили морфин или другие сильные опиоидные анальгетики, то это потому, что другие обезболивающие не снимают вашу боль. Возможно, до этого вы принимали парацетамол или другие НПВС (например, ибупрофен) или слабые опиоиды (трамадол). Они не всегда обеспечивают достаточное облегчение боли. Если у вас очень сильные боли, врач может сразу назначить сильные опиоиды.

Мне назначили морфин. Значит ли это, что я умираю?

Если вам назначили морфин, это еще не значит, что вы близки к смерти. Некоторые больные (чаще — онкобольные) принимают опиоиды месяцами или даже годами, тогда как другим это не нужно вообще. Опиоиды дают больше свободы: пациенты лучше спят и меньше чувствуют боль, когда двигаются. Может вернуться аппетит, и не только к еде, но и к жизни в целом.

Опиоидные анальгетики совсем избавляют от боли?

Обычно да, но иногда они не могут полностью снять боль, особенно некоторые ее виды: боль в костях, невралгию или боль, вызванную пролежнями. В таком случае может понадобиться другое лечение. Например, для лечения болей в костях, вызванных онкологическим заболеванием, часто нужны НПВС вместе с сильными обезболивающими. А некоторые виды боли, такие как головная боль напряжения, мигрень, мышечные спазмы и судороги, вовсе не лечатся опиоидными анальгетиками. Ваш врач обязательно порекомендует вам подходящее лечение.

Почему одним нужна бóльшая доза опиоидов, чем другим?

Причин может быть много, среди них:

  • различия в силе боли;
  • различия в том, как ваше тело реагирует на боль;
  • причина боли (опиоиды не одинаково хорошо снимают разные типы боли);
  • различия в том, как организм сопротивляется опиоидам;
  • использование других обезболивающих и нелекарственных методов лечения;
  • различия в симптоматике.

Не лучше ли отложить опиоидные анальгетики до того момента, когда боль станет нестерпимой?

Вы обеспокоены тем, что ваш организм может привыкнуть к морфину и если это произойдет, то уже нечем будет снять боль. Если боль вернется, когда вы принимаете морфин (или другой опиоид), ваш лечащий врач или медсестра увеличат дозу, чтобы облегчить боль (если понадобится, это можно делать неоднократно).

Мне придется все время увеличивать дозу, чтобы контролировать боль?

Не обязательно. Многие остаются на небольших или средних дозах на протяжении всей болезни. Иногда возможно снизить дозу или вовсе перестать принимать опиоидные анальгетики. Но это всегда следует делать под наблюдением врача.

Как долго мне нужно принимать опиоиды? Эффект со временем ослабевает?

Вы можете принимать опиоидные анальгетики до конца жизни: не важно, месяцы это или годы. Обычно эффект не ослабевает. Если вам нужно увеличить дозу, то это, как правило, из-за того, что ваше заболевание стало вызывать больше боли, а не потому, что эффект опиоидов ослабевает.

Появится ли зависимость от приема опиоидных анальгетиков?

Если вы подразумеваете: «Стану ли я зависим/а от этого вещества и не смогу бросить, даже когда оно больше не будет нужно мне для обезболивания?», ответ: однозначно НЕТ.

Зависимость очень редка, если сильнодействующие опиоиды принимаются для облегчения боли, и об этом вам волноваться не нужно. С другой стороны, если раньше вы злоупотребляли веществами, сходными с морфином (например, героином), то у вас могут возникнуть сложности при снижении дозы опиоидов.

Если вам больше не нужно принимать опиоидные анальгетики, лучше постепенно снижать дозу под наблюдением врача. Причина в том, что у людей, которые принимали опиоиды несколько месяцев, а потом резко перестали, развивается синдром отмены, который выражается в общем недомогании и диарее. Но доза, нужная, чтобы не допустить синдрома отмены, гораздо ниже, чем доза для обезболивания.

Возможно ли перестать принимать опиоидные анальгетики?

Да, возможно. Когда боль под контролем, и вы уже некоторое время находитесь на стабильной дозе опиоидов, ваш лечащий врач может предложить снизить дозу, если у вас наблюдаются побочные эффекты. Но внезапно прекращать долгосрочный прием сильных опиоидов нежелательно, потому что боль может вернуться, а у вас может развиться синдром отмены. Так что дозу сильнодействующих обезболивающих лучше снижать постепенно под наблюдением вашего лечащего врача.

Кроме того, можно снизить дозу или перестать принимать опиоиды, если вы прошли другое лечение боли, например:

  • после радиотерапии (часто применяется при болях в костях) доза опиоидов может быть постепенно снижена через несколько недель;
  • после блокады нерва (специальный укол, чтобы сделать нечувствительным болезненный нерв) доза опиоида может быть сразу же снижена вдвое и еще понижаться в течение следующих дней.

Как скоро боль уйдет?

Это зависит от индивидуальных особенностей вашего организма, но обычно люди сразу же замечают некоторое улучшение. Если у вас несколько разных типов боли, вы в депрессии или испытываете тревогу, достижение максимального эффекта может растянуться на три-четыре недели.

У обезболивания три основных цели:

  • обеспечить хороший сон по ночам и комфортное самочувствие днем;
  • полностью снять боль на день в состоянии покоя;
  • освободить вас от боли при ходьбе и другой физической активности.

Третий уровень обезболивания не всегда обеспечивается только лекарствами. Иногда нужно ограничить некоторые виды физической активности, если они продолжают причинять боль.

Что будет, если опиоиды не снимут боль?

Вы можете попробовать несколько других вариантов. Часто нужно принимать НПВС вместе с опиоидным, чтобы добиться достаточного облегчения боли. А при невралгии часто назначают гормональные и другие вспомогательные препараты.

Лечение боли также включает:

  • психологическую поддержку для вас и вашей семьи;
  • расслабляющую терапию, массаж и иглоукалывание;
  • радиотерапию (особенно при болях в костях и невралгии);
  • иногда: инъекции для «выключения» нервов (блокады). В некоторых случаях следует ограничить действия, которые усиливают боль.

Опиоиды вызовут у меня запор?

Скорее всего, да. Для большинства людей это худший побочный эффект при лечении сильнодействующими опиоидами. Как правило, врач назначает слабительные, когда вы начинаете лечение опиоидными анальгетиками.

  • дозировка слабительных варьирует для разных людей;
  • лечащий врач может несколько раз корректировать дозу, пока не найдет оптимальную;
  • доза слабительных, которую вам назначит врач, с большой вероятностью будет выше, чем для тех, кто не принимает опиоидных анальгетиков;
  • поскольку опиоиды вызывают запор постоянно, будьте готовы принимать слабительные два-три раза в сутки;
  • цель в том, чтобы мягковатый стул был каждые два- три дня (чаще — большое везение);
  • если вам кажется, что слабительные не действуют, спросите совета у врача как можно скорее;
  • если у вас нет стула три дня, используйте слабительные средства в свечах (ректальные капсулы) или поговорите с медсестрой о клизме, которая поможет вам опорожнить кишечник.

Вместе с приемом слабительных можно пить сливовый сок по утрам и вообще пить больше жидкостей в течение дня. А вот просто добавить в рацион клетчатки не поможет при запоре, вызванном приемом опиоидов.

Нужно ли будет принимать противорвотные препараты?

Если вас вырвет вскоре после того как вы приняли опиоидный анальгетик, он не попадет в кровь. Тогда боль не отступит, а вы можете утратить веру в эффективность лекар- ства. Чтобы избежать этого, некоторые врачи назначают противорвотные средства вместе с опиоидами. Другие же назначают их только тем, кому это действительно нужно. Вам необходимо принимать противорвотные средства, если сейчас вас беспокоит тошнота и у вас была рвота, когда вы принимали слабые опиоиды (трамадол), или была рвота, когда вы принимали сильнодействующие опиоиды раньше.

Вам не нужны противорвотные, если сейчас вы не ощущаете тошноты или вы раньше принимали морфин (или любой другой опиоид) и вас не тошнило.

Что делать, если мучает сухость во рту на фоне приема опиоидных анальгетиков?

Опиоидные анальгетики могут вызывать сухость во рту. Причиной сухости нередко бывает также другой лекарственный препарат, который можно заменить (или снизить дозировку). Если же сухость вызвана опиоидом, то необходимо регулярно смачивать рот: пить маленькими глотками ледяную воду или минеральную воду с газом. Чтобы увеличить приток слюны, попробуйте жевать жевательную резинку (с низкой клейкостью и без сахара) или рассасывать кубики льда.

Может ли прием опиоидов стать причиной повышенного потоотделения?

Да, вполне может быть. Потливость может быть сильной и часто более заметной по ночам. Попробуйте снизить температуру в помещении и ложиться спать в тонкой хлопковой одежде. Держите смену ночной одежды поблизости на случай, если вспотеете очень сильно. Иногда помогает парацетамол или другие противовоспалительные обезболивающие. Если потливость вас очень беспокоит, обсудите это с врачом.

Влияет ли табакокурение на действие опиоидных анальгетиков?

Курение никак не связано с действием опиоидных анальгетиков. Они одинаково работают и для курильщиков, и для некурящих, так что никакой разницы в дозировке нет.

Всегда предпочтительно бросить курить, но когда у человека сильные боли, это неподходящее время.

Нужно ли продолжать давать / принимать опиоиды пациентам в бессознательном состоянии?

Если пациент вдруг потерял сознание, звоните его врачу или вызывайте «скорую». Если пациент без сознания и лечащий врач или медсестра говорят, что он умрет через несколько дней или даже часов, важно продолжать прием опиоидных анальгетиков.

С пластырями это проще всего — просто продолжайте их наклеивать.

Если пациент принимал лекарства перорально, необходимо перейти на уколы или другой препарат, который не принимают внутрь. Но поскольку многие пациенты становятся всё более и более вялыми, прежде чем впасть в бессознательное состояние, можно заменить лекарство вовремя и избежать чрезвычайной ситуации.

Основная причина продолжать лечение сильнодействующими опиоидами в том, что пациенты даже без сознания чувствуют боль и становятся беспокойными. Кроме того, если они принимали опиоиды много недель и вдруг перестали, может развиться синдром отмены: беспокойство, потливость, диарея и недержание кала.

Побочные эффекты опиоидов и борьба с ними

Опиоиды, как и все лекарственные препараты, имеют побочные эффекты. Они вызвать некоторые неудобства, но они не опасны. Среди них: запоры, сонливость, тошнота, сухость во рту. Фрагмент из книги британского доктора Брюса Клеминсона «Введение в паллиативную помощь» о том, как бороться с побочными эффектами опиоидных препаратов. Полная версия книги доступна по ссылке.

Обстипация

Причин обстипации у пациентов, страдающих неизлечимыми заболеваниями, как правило, несколько: малоподвижность, изменения в диете, лекарственные препараты. Прием морфина усугубит ситуацию, поскольку он взаимодействует с μ-рецепторами в ЖКТ и снижает перистальтику тем же путем, что и лоперамид. Поэтому, назначая опиоидный препарат, назначьте и слабительное. Согласно результатам рандомизированных плацебо-контролируемых исследований онкологических пациентов лучше всего начать со стимулирующих слабительных препаратов, постепенно увеличивая их дозу до достаточно эффективной. Если нормальной регулярной дефекации не удается добиться за 3–4 дня, можно начать прием размягчающих препаратов.

Сонливость

Сонливость, как правило, является временной проблемой. Обычно она длится 2–3 дня после начала
приема препарата или увеличения дозы. Важно предупредить пациента и его семью о данном побочном эффекте, так как они могут отказаться от приема медикамента, если не будут знать о том, что это временное явление. Частично сонливость может быть обусловлена накопившейся усталостью пациента. Боль могла мешать больному полноценно отдыхать, а после ее устранения пациенту требуется время, чтобы выспаться и восстановить силы.

Тошнота

Тошнота часто возникает у пациентов, которые начали принимать слабые или сильные опиаты
впервые. Как и о других побочных эффектах, важно предупредить пациента о возможности возникновения тошноты заранее, а при ее возникновении назначить противорвотное средство для регулярного приема. Тошнота, вызываемая опиоидами, имеет свойство проходить примерно через неделю, поэтому не забудьте отменить противорвотные средства по прошествии нескольких дней.

Сухость во рту

Этот побочный эффект часто встречается и легко устраняется постоянным увлажнением ротовой полости маленькими глотками воды.

Токсичность опиоидов

Токсичное воздействие на ЦНС

Легкие проявления интоксикации со стороны ЦНС являются первым сигналом отравления опиоидами. Важно вовремя выявить легкую интоксикацию, чтобы не допустить развития тяжелого поражения ЦНС.

Первыми сигналами обычно становятся слишком красочные сны и клонические судороги. Такие
симптомы бывают настолько слабо выраженными, что пациенту не приходит в голову рассказать о них врачу или медсестре. Поэтому важно регулярно спрашивать пациента о наличии таких проявлений. Пациенты часто описывают легкую форму миоклонии, говоря о том, что они начали ронять вещи. Если как клиницист вы заподозрили отравление опиоидами, проверьте, нет ли у пациента инфекции, обезвоживания или почечной недостаточности. Все эти состояния могут спровоцировать интоксикацию. Попросите пациента больше пить.

Еще одной причиной интоксикации может быть разрешение болей. Например, в результате паллиативной лучевой терапии при опухолевом поражении костей боли уменьшаются. С уменьшением болей доза опиатов, которую получает пациент, становится слишком большой — появляются признаки токсичности. Следует уменьшить дозу наркотических анальгетиков, и проблема будет решена. Если нет очевидной причины токсического поражения, на которую можно повлиять, уменьшите дозу препарата и назначьте дополнительно адъювантную терапию, чтобы снизить токсичность, но оставить обезболивающий эффект на прежнем уровне. Если можно воспользоваться другими опиоидами, такими как фентанил или бупренорфин, то следует перейти на другой препарат. Если вы перевели пациента на другой опиоид по причине токсичности, то всегда уменьшайте дозу при переходе.

С другой стороны, если симптомы у пациента выражены слабо, то можно не менять схему лечения,
но внимательно понаблюдать за состоянием больного. Приведу пример: у меня был пациент с местным метастатическим раком кожи, который покрывал почти всю кожу головы. Боль было очень сложно купировать.

Когда мы добились максимально возможного уменьшения болей, у пациента появились миоклонические судороги. После обсуждения ситуации с больным он выразил желание принимать обезболивающие в той же дозе и мириться с присутствием миоклонуса. Я и мои коллеги внимательно следили за его состоянием, чтобы не пропустить появления новых симптомов токсичности опиоидов, но состояние не менялось в течение нескольких последующих месяцев.

Другой пример, который показывает, что иногда следует назначить дополнительную терапию, чтобы
уменьшить симптомы интоксикации опиоидами, даже если они слабо выражены. У пациента с трудно поддающимся терапии болевым синдромом появились слабо выраженные галлюцинации в тот момент, когда болевой синдром как раз был купирован. После обсуждения ситуации с пациентом я назначил ему небольшую дозу галоперидола, оставив опиаты на прежнем уровне.

Сонливость и невнятная речь

Прием опиоидов может сопровождаться сонливостью и невнятностью речи, иногда появляется ярко выраженная миоклония без угнетения дыхательной функции. Такой уровень интоксикации не опасен, но требует принять меры, чтобы предотвратить усиление интоксикации. Следует уменьшить дозировку опиоидов для базовой анальгезии и дополнительных введений для купирования прорывов боли на 1/3–1/2, назначить обильное питье или подкожное введение жидкостей (физраствора), затем провести оценку причин интоксикации, как уже было описано выше.

Угнетение дыхания

Угнетение дыхания — это один из самых значительных страхов, которые испытывают медики при назначении опиоидов. Однако угнетение дыхания является признаком далеко зашедшей интоксикации, и ему предшествуют другие симптомы токсического поражения организма. Таким образом, угнетение дыхания редко встречается в паллиативной медицине, так как подбор дозы опиоидов происходит постепенно и с осторожностью, состояние пациента регулярно оценивают на наличие первых признаков поражения ЦНС.

Угнетение функции дыхания, таким образом, редко возникает как побочный эффект приема опиоидов. Если все же частота дыхания пациента уменьшилась до 12–8 в минуту, то следует уменьшить дозу опиоида на 1/3 1/2; следует обдумать отмену следующего планового введения препарата; назначить обильное питье или введение физраствора подкожно.

Пациенту не следует назначать антагонист опиоидов в такой ситуации, потому что жизнь пациента не подвергается риску. Если ввести антагонист в такой ситуации, то у пациента разовьется острая неконтролируемая боль, снять которую в течение нескольких часов не будет возможности, пока не закончится действие антагониста.

Если частота дыхания более 8 в минуту, пациент находится в коме (без сознания) и (или) наблюдается цианоз кожных покровов:

1) немедленно введите 100–200 мкг налоксона внутривенно;
2) затем вводите по 100 мкг внутривенно каждые 2 минуты до тех пор, пока дыхательная функция не нормализуется.

Если передозировка ассоциируется с опиоидами длительного действия, например МСТ или трансдермальными опиоидами, «длительность действия опиоида будет превышать длительность действия налоксона. Поэтому может возникнуть необходимость в дальнейших внутривенных введениях налоксона в течение 24 ч, а иногда и дольше».

Зависимость

Зависимость — это еще один страх, который часто появляется у врачей и пациентов. Роберт Твайкросс провел интересное исследование в этой области в начале 1970-х годов во время работы над докторской диссертацией. Он выявил, что пациенты, употребляющие морфин во время лечения, не проявляют
признаков зависимости. Более того, после паллиативного лечения, направленного на уменьшение выраженности болей, такого как лучевая терапия или блокада нервов, доза опиатов может быть постепенно уменьшена, вплоть до полной отмены.

Однако если прием опиоидов был прерван внезапно, то могут возникнуть физические недомогания
от резкой отмены препарата: диарея и тревожное возбуждение, так как организм привык к постоянному приему опиоидов и ему требуется время, чтобы адаптироваться к их отсутствию. Если отменять препарат постепенно, то синдрома отмены не возникает.

Толерантность к опиатам

Это понятие подразумевает, что эффект одной и той же дозы снижается со временем. При использовании морфина у пациентов с неизлечимыми заболеваниями такое явление, как возникающая со временем толерантность, большого значения не имеет. Исследование, проведенное доктором Робертом Твайкроссом, показало, что толерантность обычно не развивается. Именно по этой причине средняя доза опиоида у пациента через 6 месяцев после начала приема лишь немного превышает среднюю дозу, которую пациент получал после 3 месяцев приема.

Как видно из графика на рис. 5, увеличение доз с 12 до 24 недель значительно меньше, чем в первые 12 недель. Роберт Твайкросс смог доказать, что люди, страдающие от онкологической боли, могут оставаться на фиксированной дозе опиоида до 1 года без необходимости увеличения дозы. В редких случаях возникает снижение анальгетического эффекта и необходимость повысить дозировку морфина, чтобы оставаться на том же эффективном уровне обезболивания.

Средние дозы диаморфина, используемые на сроках 1, 5, 3, 6, 12 и 24 недель после начала обезболивающей терапии. График показывает, что привыкание не возникает и резкое увеличение дозы не требуется при внимательном использовании опиоида (Р. Твайкросс)

Обычно увеличение дозировки связано с прогрессированием заболевания. Чрезвычайно редко встречается истинная толерантность к препарату, в этом случае наилучшим решением будет смена опиоида.

Двойной эффект: «Я не хочу убить своих пациентов!»

Идея «двойного эффекта» заключается в том, что врач, используя сильные анальгетики для устранения боли, может сократить жизнь пациента. На самом деле у такой теории нет никаких доказательств. В действительности, облегчая боль, вы помогаете пациенту не быть истощенным ею и улучшаете его качество жизни. Благодаря этому жизнь пациента, возможно, даже продлится дольше. Качество жизни намного важнее, чем продолжительность; повторюсь, не было доказано, что использование сильных анальгетиков по всем правилам сокращает жизнь пациента.

Пример

Пациент умирал от рака поджелудочной железы и получал 400 мг МСТ дважды в день для устранения
боли, что является достаточно большой дозой. Он принимал такую дозу морфина в течение нескольких недель. Ночью накануне смерти он самостоятельно, без посторонней помощи, смог дойти до гостиной. Он с удовольствием посмотрел телевизор: международный матч по регби, а потом реслинг, затем он пошел спать. На следующий день он уже не приходил в сознание и умер к полудню.

Заключение

Опиоиды — крайне важная группа препаратов для купирования болей в терминальном периоде
онкологического заболевания. Правильное использование опиоидов — следуя принципам, описанным в данной главе, — может существенно улучшить качество жизни пациентов и их семей.

Ссылка на основную публикацию
Ушные капли с антибиотиком противовоспалительные при отите взрослым с противогрибковым средством спи
10 лучших ушных капель Характеристика в рейтинге Одним из назначаемых препаратов от ушных болезней являются капли. Их применяют в том...
Условно-патогенные энтеробактерии в кале у ребенка опасность и лечение
Энтеробактер клоаке чем лечить Enterobacter cloacae — бактерия, принадлежащая к семейству Enterobacteriaceae, роду Enterobacter, относится к условно-патогенной микрофлоре. Энтеробактерии распространены...
Услуги реабилитации в Москве — запись на прием и консультацию врача, цена, отзывы, диагностика и леч
УВЧ-терапия Эффективная стимуляция защитных сил организма Ультравысокочастотная терапия — это физиотерапевтический метод лечения, который благоприятно влияет на общее состояние организма,...
Ущемленная грыжа причины, симптомы, лечение, что это такое
Почему возникает и как проявляется ущемлённая грыжа? Ущемленная грыжа — состояние, при котором выпавшие через патологическое отверстие органы сдавливаются. Причиной...
Adblock detector