Фемофлор — 16 реал-тайм ПЦР

Состояние микробиоценоза влагалища, бактериальный вагиноз и возможности его лечения

Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM», 2013, ТОМ 15, № 10, с. 22-24

А.В.Ледина, В.Н.Прилепская
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздрава РФ

Бактериальный вагиноз (БВ) – широко распространенное патологическое состояние, встречающееся у женщин детородного возраста, которое включает комплекс изменений вагинального биотопа, характеризующегося снижением количества нормальной кислородпродуцирующей лактофлоры и повышением концентрации других микроорганизмов, особенно грамотрицательных анаэробов типа Prevotella Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp. и GV [5, 18].

Известно, что микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста представлена широким спектром микроаэрофилов, а также факультативных и облигатных анаэробов [4], присутствие которых не нарушает нормального состояния, не вызывает развития воспалительной реакции и патологических симптомов, характерных для вульвовагинита или БВ. В основном нормальная микрофлора представлена микроорганизмами рода Lactobacillus spp. – микроаэрофильными, продуцирующими перекись водорода палочками (71–100%), реже – анаэробными грамположительными палочками (5–30%).

Кроме лактобактерий, микроаэрофильная флора влагалища здоровых женщин представлена Gardnerella vaginalis (по данным разных авторов, в 6–60% случаев), а также включает облигатные анаэробы Peptostreptococcus spp. (30–90%), грамположительные анаэробные кокки, грамположительные палочки – строгие анаэробы Bifidobacterium spp. (у здоровых женщин примерно в 12% случаев), Clostridium spp. (10–25%), Propionibacterium spp. – P. acnes (до 25%), значительно реже выявляются Mobiluncus spp. (0–5%). Все эти микроорганизмы являются типичными представителями нормальной микрофлоры генитального тракта.

В нормальном биотопе также могут обнаруживаться грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии бактероиды Bacteroides spp.: B. urealyticum, B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. coccae, B. multiacidus (9–13%), Fusobacterium spp. (14–40%), Porphyromonas spp. (31%), Prevotella spp. (60%) и генитальные микоплазмы M. hominis, U. urealyticum (у 2–15% сексуально активных женщин).

Из представителей факультативных анаэробных микроорганизмов часто выделяют каталазопозитивные, коагулазонегативные Staphylococcus epidermidis, новобиоцинрезистентные Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus spp. Это стрептококки группы viridans – «зеленящие» (а или g), гемолитические, стрептококки серологической группы В (Streptococcus agalactie), стрептококки серологической группы D (энтерококки); непатогенные коринебактерии – Corynebacterium minutissimum, C. equi (новое название – Rhodococcus equi), C. aquaticum, C. xerosis; Escherichia coli.

Другие энтеробактерии (Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp.) встречаются менее чем у 10% здоровых женщин. Дрожжеподобные грибы рода Candida – C. albicans, C. tropicalis и Torulopsis glabrata (ранее C. glabrata) – выявляются во влагалище здоровых женщин в 15–20% случаев. То есть микрофлора влагалища здоровой женщины представлена широким спектром разных микроорганизмов, которые находятся в состоянии биологического равновесия и не вызывают патологических изменений слизистых оболочек вульвы и влагалища.

Микробиоценоз влагалища при БВ характеризуется резким снижением уровня перекись продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, и замещением их гарднереллами, которые способствуют росту колоний аэробных и анаэробных микроорганизмов. Кроме G. vaginalis, характерными представителями микрофлоры при БВ являются Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp., а также Fusobacterium spp. и Atopobium vaginae.

Концентрация микроаэрофильных бактерий (G. vaginalis) при БВ может повышаться в сотни раз, а анаэробных микроорганизмов Bacteroides spp., Peptococcus spp. – в тысячи раз и более [1, 9]. В некоторых случаях на фоне абсолютного преобладания микроорганизмов, ассоциированных с БВ, могут присутствовать и лактобактерии в низком титре, но, как правило, это анаэробные лактобактерии, неспособные продуцировать перекись водорода.

В сложной цепи патогенеза различных заболеваний женских половых органов существенная роль отводится иммунным реакциям организма. Снижение неспецифической резистентности у пациенток с БВ [2], а также то, что до 90% G. vaginalis находятся на поверхности вагинального эпителия в виде биопленок [21], способствует росту резистентности анаэробной вагинальной флоры [13] к современным лекарственным препаратам и длительному рецидивирующему течению патологического процесса.

Клиника

Основными клиническими проявлениями БВ являются гомогенные выделения из влагалища, пенистые, слегка тягучие, белого или серого цвета со специфическим «рыбным» запахом. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже, могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Бессимптомное течение инфекционного процесса наблюдается более чем у 1/2 всех женщин с БВ, и у них какие-либо субъективные жалобы могут вообще отсутствовать [16]. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, равномерно распределяются по стенкам влагалища без выраженного его воспаления [8].

Наиболее опасны осложнения БВ, которые возникают при беременности, во время родоразрешения (преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, аномалии родовой деятельности), в послеродовом или послеоперационном периоде в случае оперативного родоразрешения (послеродовый эндометрит). БВ может оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода (гипотрофия) или новорожденного (пневмония), поэтому чрезвычайно важным является лечение этого заболевания в период планирования и во время беременности [1].

Диагностика

С 1983 г. и по настоящее время для постановки диагноза БВ применяются критерии, предложенные R.Am-sel и соавт. (1983 г.), которые включают наличие обильных выделений из влагалища с неприятным запахом; появление запаха «гнилой рыбы» при проведении аминного теста; повышение значения pH вагинального содержимого до 4,5; присутствие «ключевых клеток» в мазках, окрашенных по Граму. Диагноз БВ можно поставить в случае выявления 3 из 4 указанных критериев.

Микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, – наиболее информативный, достоверный и доступный метод диагностики БВ, который дает возможность объективно оценить состояние вагинальной микроэкологии, причем позволяет оценить не только морфологические особенности и соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, но и получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции [5]. Полимеразная цепная реакция позволяет провести не только типирование, но и количественное определение микроорганизмов в режиме реального времени и в последние годы широко применяется в клинической практике.

Лечение

Успешное лечение БВ, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной эффективной терапии.

Цель лечения БВ – восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу. Как правило, на первом этапе лечения для пациентки подбирается терапия, которая обеспечивает высокую концентрацию лекарственного вещества во влагалище, что обусловливает эффективность использования малых доз антимикробного препарата и быстрое купирование симптомов заболевания. Второй этап лечения включает стимуляцию нормальной лактофлоры влагалища за счет применения биологических бактерийных препаратов – эубиотиков и пробиотиков [6].

Основными препаратами для лечения БВ являются метронидазол, клиндамицин и тинидазол. Эти препараты могут применяться как в таблетированной форме для приема внутрь, так и в виде вагинальных таблеток, гелей, свечей. Хотя пероральный путь приема ассоциируется с большей частотой побочных эффектов, он является более приемлемым для большинства пациенток.

Метронидазол рекомендуется назначать в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней или 1-кратно в дозе 2 г, но такой режим считается менее эффективным. При приеме метронидазола могут возникать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта в виде металлического вкуса во рту и тошноты (до 10%), а также транзиторная нейтропения (7,5%), периферическая нейропатия. Тошнота, другие гастроинтестинальные эффекты менее выражены при интравагинальном пути введения метронидазола. Вагинальный гель в дозе 5 г, вводимый ежедневно в течение 5 дней, не уступает по эффективности пероральному пути введения и с успехом может применяться для лечения БВ [17].

Тинидазол – препарат нитроимидазольного ряда, применяется в таблетках по 1 г 1 раз в день в течение 5 дней или по 2 г в течение 2 дней.

Сравнимым по эффективности с метронидазолом, но имеющим меньшее количество побочных эффектов является клиндамицин (Клиндацин ® ) – антибиотик группы линкозамидов, обладающий широким спектром действия, оказывающим в основном бактериостатический эффект. Клиндамицин активен в отношении Staphylococcus spp. (в том числе Staphylococcus epidermidis, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp. (исключая Enterococcus spp.), Streptococcus pneu-moniae, Corynebacterium diphtheriae, в отношении споро- и неспорообразующих анаэробов и микроаэрофильных грамположительных кокков (включая Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.), Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Mycoplasma spp., Bacteroides spp. (включая Bacteroides fragilis и Prevotella melaninogenica), Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Eubacter spp., Actinomyces spp., т.е. против большинства микроорганизмов, вызывающих дисбиоз влагалища и БВ.

Предпочтительным режимом является местное применение препарата в течение 3–7 дней. При этом вагинальные суппозитории вводятся по 1 на ночь или 2% вагинальный крем при помощи аппликатора (5 г) на ночь 3–7 дней. Перорально клиндамицин назначается 2 раза в день по 300 мг в течение 7 дней.

Местный клиндамицин является наиболее эффективным по сравнению с метронидазолом препаратом при лечении рецидивирующего БВ, особенно ассоциированного с A. vaginae; клиническое излечение при его применении наступает в 83,3% случаев (рПобочные эффекты (псевдомембранозный колит, тошнота) при приеме клиндамицина встречаются редко, что значительно повышает комплаентность терапии.

Применение клиндамицина (Клиндацин ® ), что очень важно, возможно при беременности или в подготовительном к родам периоде (только местно) в обычных терапевтических дозировках.

Читайте также:  Со скольки месяцев можно давать ребенку кефир и с какого возраста его можно вводить в прикорм

Эффективность, быстрое достижение положительного результата лечения, хорошая переносимость клиндамицина при лечении, в том числе беременных женщин, доказана при проведении многочисленных рандомизированных плацебоконтролируемых сравнительных клинических исследований [1, 7, 14].

Вторым этапом лечения, а также с целью профилактики рецидивов БВ назначаются эубиотики, пробиотики, которые могут применяться в комплексе с антибактериальными препаратами или как основное средство лечения. В первом случае назначение пробиотиков целесообразно проводить не ранее чем через 3 дня после окончания антибактериальной терапии БВ в виде интравагинальных суппозиториев; длительность лечения должна составлять менее 7–10 дней [6, 12].

После проведенного лечения примерно у 1/3 пациенток возникает рецидив заболевания в течение первых 3 мес, а более чем у 1/2 симптоматика возобновляется в течение 12 мес [19, 20]. Это вероятнее всего происходит в связи с неэффективностью проведенного лечения, так как от 65 до 80% [15] патогенов находится в составе биопленок, матрикс которых может связывать или не пропускать, и/или инактивировать антибиотики [3, 10, 11] и приводить к снижению эффективности лечения. Другой возможной причиной частых рецидивов является то, что не происходит достаточно полного восстановления нормальной микрофлоры влагалища и на этом фоне вновь активизируется патогенная микрофлора [12, 23].

Вопрос о целесообразности назначения лечения партнерам женщин, получающих лечение по поводу БВ, не решен. Ряд исследователей считают, что лечение половых партнеров не влияет на успешность терапии, хотя доказана роль половых контактов в возникновении и рецидивировании БВ. Кроме того, показана эффективность использования презервативов в снижении частоты рецидивов БВ [22]. Но поскольку доказательная база для окончательных выводов остается недостаточной, для решения этой задачи необходимы новые исследования.

Таким образом, БВ, представляющий дисбиотическое состояние экосистемы влагалища, является достаточно распространенной в современной популяции патологией, требующей своевременной диагностики, комплексной адекватной терапии и профилактики. Препаратом, оказывающим быстрое положительное действие и обладающим хорошей переносимостью, а также разрешенным к применению во время беременности, является клиндамицин (Клиндацин ® ). Высокая эффективность, доказанная клиническими исследованиями, позволяет использовать Клиндацин ® в клинической практике как один из основных препаратов для лечения БВ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Егорова А.Т., Базина М.И., Рулева М.А. Опыт лечения бактериального вагиноза у беременных женщин клиндацином (крем вагинальный). Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2010; 6: 68–71.
2. Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему. РМЖ. 2008; 16 (1): 18.
3. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. Что такое биопленка? Практ. медицина. 2011; 5 (53): 7–10.
4. Орлова В.С., Набережнев Ю.И. Состояние и регуляция нормального микробиоценоза влагалища. Научные ведомости БелГУ. Медицина. Фармация. 2011; 22 (1): 15–21.
5. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза. 2002; 18: 795–7.
6. Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р., Байрамова Г.Р., Фофанова И.Ю. Современный взгляд на вопросы этиологии, патогенеза и лечения бактериального вагиноза. Гинекология. 2010; 2: 44–8.
7. Ткаченко Л.В., Складановская Я.В. Эффективность клиндамицина при бактериальном вагинозе у беременных. Гинекология. 2010; 15 (1): 18–21.
8. Тютюнник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза. Фарматека. 2005; 2 (98): 20–4.
9. Allsworth JE, Peipert JF. Prevalence of bacterial vaginosis: 2001–2004 National Health and Nutrition Examination Survey data. Obstet Gynecol 2007; 109: 114.
10. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999; 284: 1318–22.
11. Davies D. Understanding biofilm resistance to antibacterial agents. Nat Rev Drug Discov 2003; 2: 114–22.
12. Falagas M, Betsi GI, Athanasiou S. Probiotics for the treatment of women with bacterial vaginosis. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 657.
13. Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK et al. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 2007; 45: 3270.
14. Greaves WL, Chungafung J, Morris B et al. Clindamycin versus metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1988; 72: 799.
15. Hancock V, Ferrieres L, Klemm P. Biofilm formation by asymptomatic and virulent urinary tract infectious Escherichia coli strains. FEMS Immunol. Med Microbiol 2007; 51: 212–9.
16. Joesoef M, Schmid G. Bacterial vaginosis. In: Clinical evidence. BMJ Publishing Group. London 2001; p. 887.
17. Koumans EH, Markowitz LE, Hogan V. CDC BV Working Group. Indications for therapy and treatment recommendations for bacterial vagi-nosis in nonpregnant and pregnant women: a synthesis of data. Clin Infect Dis 2002; 35: s152.
18. Ling Z, Kong J, Liu F et al. Molecular analysis of the diversity of vaginal microbiota associated with bacterial vaginosis. BMC Genomics 2010; 11: 488.
19. Mehta SD. Systematic review of randomized trials of treatment of male sexual partners for improved bacteria vaginosis outcomes in women. Sex Transm Dis 2012; 39: 822.
20. Ness RB, Kip KE, Soper DE et al. Variability of bacterial vaginosis over 6- to 12-month intervals. Sex Transm Dis 2006; 33: 381.
21. Patterson JL, Stull-Lane A, Girerd PH, Jefferson KK. Analysis of adherence, biofilm formation and cytotoxicity suggests a greater virulence potential of Gardnerella vaginalis relative to other bacterial-vaginosis-as-sociated anaerobes. Microbiol 2010; 156: 392.
22. Smart S, Singal A, Mindel A. Social and sexual risk factors for bacterial vaginosis. Sex Transm Infect 2004; 80: 58.
23. Swidsinski A, Doerffel Y, Loening-Baucke V et al. Gardnerella biofilm involves females and males and is transmitted sexually. Gynecol Obstet Invest 2010; 70: 256.
24. Плахова К.И., Атрошкина М.Е., Ильина Е.Н. и др. Роль Atopobium vaginae при рецидивировании бактериального вагиноза. Вестн. дерматологии и венерологии. 2007; 5: 9–13.

Индекс лекарственного препарата: Клиндамицин: Клиндацин ® (Акрихин ОАО)

Что нужно знать о бактериальном вагинозе

В статье представлены современные данные о бактериальном вагинозе — основной причине различных инфекционно-воспалительных осложнений в акушерской и гинекологической практике. Отражены вопросы клинической симптоматики, диагностики и лечения. К наиболее перспективным отнесена вакцинация женщин (вакцина Солкотриховак) в виде монотерапии или в сочетании с индукторами интерферона.

Бактериальный вагиноз (БВ) — это полимикробный невоспалительный вагинальный синдром, возникающий из-за резкого дисбаланса микрофлоры влагалища, вызванного замещением доминирующих микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий. К настоящему времени достаточно хорошо изучен характер нарушений микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозе и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии этого заболевания. Очень важно представлять, что бактериальный вагиноз — это изменения не только в качественном, но и в количественном соотношении вагинальной микрофлоры, которая характеризуется резким снижением или отсутствием лактобактерий, продуцирующих Н2О2 с одновременным увеличением колонизации Gardnerella vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий — Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, появлением грибов рода Candida в невысоком титре.

Анаэробный дисбаланс усугубляют Atopobium vaginae и Leptotrihia spp., с которыми ассоциируют наиболее тяжелые, рецидивирующие формы бактериального ваниноза. В состав огромного количества бактерий патологического влагалищного биотопа входят и факультативно-анаэробные представители кишечной группы (Escherichia coli, Klebsiella pneumonii, Enterococcus fecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и другие), а также атипичные кокковые формы лактобацилл. На фоне резкого снижения или отсутствия Lactobacillus spp. дисбиоз микробиоты влагалища характеризуется высокой степенью колонизации (10 6 -10 10 КОЕ/мл) различных групп бактерий, создающих щелочную среду влагалища (таблица 1).

Степень обсемененности вагинального отделяемого различными видами микроорганизмов здоровых женщин репродуктивного возраста и женщин с бактериальным вагинозом

Микроаэрофильные бактерии:

Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии:

Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии:

Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии:

M.hominis

U.urealyticum

M.fermentas

Дрожжеподобные грибы рода Candida

Способность лактобактерий образовывать молочную кислоту в процессе деструкции гликогена определяет рН влагалищного содержимого в пределах 3,8-4,5 и препятствует размножению ацидофильных бактерий. Помимо защитной, влагалищная микрофлора выполняет ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую функции, в связи с чем ее рассматривают как индикатор состояния влагалища.

Воздействие на организм женщины разнообразных внешних или внутренних факторов приводит не только к снижению колонизационной резистентности во влагалище и появлению транзиторной микрофлоры, но и активному внедрению условно-патогенных микроорганизмов в слизистую влагалища, мочевых путей, цервикальный канал и верхние отделы половой системы. Это происходит особенно легко на фоне угнетения функции лейкоцитов, развивающейся под влиянием специфических катаболитов, которые вырабатываются анаэробными бактериями, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Atopobium vaginae и другими.

К наиболее значимым факторам, способствующим формированию бактериального вагиноза, относятся инфекции, передаваемые половым путем. Хроническая хламидийная, трихомонадная инфекция, а также гонорея могут иметь «маску» в форме упорного бактериального вагиноза, что требует дополнительных, специальных методов обследования женщин. Вместе с тем, дисбиоз влагалища развивается и у женщин, использующих различные контрацептивы (гормональные, ВМС или спермициды), имеющих пороки развития влагалища и матки, анатомические деформации наружных половых органов после родов. Зияющий вход во влагалище с опущением стенок — важное условие для нарушения микробиоты и колонизации кишечной микрофлорой. Большое значение имеют эндокринные (гипотиреоз, сахарный диабет), гинекологические и экстрагенитальные заболевания женщин, а также частые ангины, ОРЗ и патология желудочно-кишечного тракта. Вероятно, эта соматическая патология приводит к иммунным сдвигам, отражением которых является дисбиоз влагалищной микрофлоры. Большое значение имеет нарушение местного иммунитета. С бактериальным вагинозом ассоциированы микоплазмы и уреаплазмы, которые способны расщеплять секреторный иммуноглобулин А — один из основных «защитников» слизистой. Угнетение функциональной активности лейкоцитов, вызванное анаэробной флорой, снижение уровня лизоцима, лизина, опсонинов — типичные нарушения местного иммунитета при бактериальном вагинозе.

Читайте также:  Катетеризация мочевого пузыря - Диагностические и лечебные процедуры - Диагностические и лечебные пр

Бактериальный вагиноз — заболевание, настигающее женщину в любом возрасте — от детства до менопаузы. Клинически в типичных ситуациях оно характеризуется обильными белями с неприятным запахом (особенно после полового акта или менструации). При длительном течении бели липкие, желтовато-зеленоватого цвета или пенистые. Нередко основной жалобой является зуд, жжение во влагалище, болезненность при половом акте, дизурические расстройства. В 25% случаев симптомы практически не выражены. Это бессимптомное течение бактериального вагиноза, но оно не снимает возможности развития осложнений — уретрита, цервицита, эндометрита и сальпингоофорта, а во время беременности — истмико-цервикальной недостаточности, угрозы прерывания, хорионамнионита.

По тяжести клинических проявлений выделяют три степени бактериального вагиноза (Мавзютов Р. А. и соавт.):

1 степень компенсированный, для которого характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах. Указанное состояние слизистой влагалища не рассматривается в качестве патологического, но отсутствие лактобактериальной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими с наружных половых органов микроорганизмами и последующим формированием БВ. Описанные формы могут наблюдаться при микроскопии в результате «чрезмерной» подготовки пациентки к посещению врача или же после проведения интенсивной химиотерапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

2 степень — субкомпенсированный, характеризующийся количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры, и появлением в поле зрения единичных (1-5) «ключевых» клеток при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения). «Ключевые» клетки могут быть представлены как покрытыми бактериальной флорой снаружи эпителиоцитами, так и содержащими бактерии внутриклеточно ввиду неспецифического осуществления эпителиальными клетками функций фагоцитоза.

3 степень — декомпенсированный, являющийся клинически выраженным в соответствии с симптоматикой БВ и микроскопически характеризующийся полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено «ключевыми» клетками. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными, за отсутствием лактобактерий, микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо- и видовых сочетаниях.

В диагностике бактериального вагиноза основными являются критерии R. Amsel. Они включают:

  • патологический характер вагинальных выделений,
  • рН вагинального отделяемого более 4,5,
  • положительный аминный тест («рыбный» запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН),
  • выявление «ключевых» клеток при микроскопии неокрашенных мазков.

Кроме того, большое значение имеет оценка соотношения количества лейкоцитов и эпителиальных клеток во влагалищном мазке. Характерно преобладание эпителиальных клеток, число которых в 2-3 раза больше, чем лейкоцитов.

Формирование «ключевых» клеток происходит в случае увеличения колонизации G.vaginalis и Mobiluncus spp. с последующей их адгезией на клетки вагинального плоского эпителия. «Ключевые» клетки представляют собой отторгшиеся от эпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, покрытые бактериями в виде облака или вуали с концентрацией по периферии. В наиболее тяжелых клинически выраженных случаях бактерии заполняют и межклеточное пространство.

Наиболее достоверным методом диагностики является микроскопия вагинальных мазков, окрашенных по методу Грама, когда «ключевые» клетки легко дифференцировать с «ложноключевыми». Чувствительность микроскопического метода составляет 93%, специфичность — 70%. Микроскопический метод позволяет оценить морфологические особенности, соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, получить информацию о состоянии слизистой влагалища и степени лейкоцитарной реакции. Количественный критерий обнаружения «ключевых» клеток остается дискуссионным. Общепризнанный факт превалирования в норме бактерий рода Lactobacillus позволяет использовать его в качестве основного критерия нормы или патологии при исследовании влагалищной жидкости. В пользу указанного свидетельствует невозможность чрезмерного развития сопутствующей флоры, а следовательно, и наличие «ключевых» клеток при сохраненном количественном уровне лактобактерий.

В настоящее время не вызывает сомнений, что бактериологическое исследование с оценкой соотношения количества типичных лактобактерий к остальным компонентам микробной флоры влагалища является основным среди лабораторных диагностических тестов. Но выполнить его не всегда возможно. Большую надежду вселяет разработанная методика количественной оценки вагинальной биоты методом ПЦР в реальном режиме времени с проведением сравнительного анализа конкретных представителей нормо- и условно-патогенной микрофлоры и общего количества микроорганизмов во влагалище. Выявление дисбаланса микрофлоры в этом случае и возможность оценки степени его выраженности позволяют определить дисбиоз на ранних стадиях развития (методика разработана сотрудниками НПФ «ДНК-технология» и носит название «Фемофлор»).

Основные принципы лечения БВ:

1. Противомикробная терапия, направленная на подавление анаэробной флоры, местно или системно.

2. Создание оптимальных физиологичных условий среды влагалища.

3. Восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища.

4. Проведение иммунокоррегирующей терапии.

Учитывая локальный характер поражений при БВ, оптимальным считается проведение местных лечебных мероприятий.

Согласно международным рекомендациям CDC, для лечения БВ эффективны следующие схемы: внутрь метронидазол 500 мг 2 раза или клиндамицин 300 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней в сочетании с интравагинальным введением клиндамицин-крема 2%-5 г 1 раз ежедневно в течение 3-7 дней, или по той же схеме клиндамицина в свечах 100 мг, или метронидазол-геля 0,75%-5,0 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Возможно сочетанное применение препаратов трихопола — 1 вагинальная таблетка 500 мг однократно и 250 мг препарата внутрь 2 раза в день. Как правило, в легких случаях (компенсированный или бессимптомный БВ) лечение ограничивается только местными средствами, в остальных — целесообразен комбинированный прием (пероральный и интравагинальный).

При назначении метронидазола следует учитывать:

  • Метронидазол противопоказан в I триместре беременности и периоде грудного вскармливания.
  • Во II триместре допустимо применение вагинальных свечей.
  • В III триместре можно назначать препарат внутрь.

Альтернативой европейским рекомендациям может быть применение антисептиков — препаратов хлоргексидина (гексикон для местной терапии в свечах или геле) и йода (бетадин, йодоксид).

При сочетании БВ с кандидозом интравагинально следует использовать комбинированные средства — клион Д, неопенотран, тержинан или йодсодержащие препараты в комбинации с флуконазолом. При выделении Atopobium vaginae и рецидивирующем течении общепризнанна необходимость использования препаратов клиндамицина внутрь и местно, Leptotrix (в количестве 10 4 и более КОЕ/мл) чувствителен к амоксициллину, который назначается внутрь в суточной дозе 2,0 в течение 7 дней с целью общей санации слизистой влагалища.

Для восстановления микробиоценоза влагалища на II этапе лечения назначаются препараты-эубиотики — флорадофилус, лактогин внутрь или экофлор местно. Они наиболее адаптированы и эффективны для этих целей.

У женщин в менопаузе на втором этапе лечения используются эстрогены — эстриол местно (овестин фирмы «Органон»).

Одним из новых и эффективных способов лечения бактериального вагиноза является L-аскорбиновая кислота (Вагинорм-С ® , вагинальные таблетки 250 мг). Вагинорм-С ® снижает рН влагалища, ингибирует рост бактерий и способствует восстановлению и поддержанию нормальных показателей рН и флоры влагалища (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri). При снижении рН влагалища в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста аэробных бактерий, а также восстановление нормальной флоры. Достоинством служит постепенное растворение таблетки, что способствует пролонгированному действию препарата и предотвращает раздражение слизистой. Вагинорм-С ® применяют интравагинально в течение 6 дней 1 раз в день вечером. Исследования, проведенные Eiko Peterson, 2004, показали, что применение препарата Вагинорм-С ® приводит к нормализации вагинальной флоры и эффективность его применения составила 86%. Вагинорм-С ® можно применять при беременности и кормлении грудью.

Несмотря на предложенное разнообразие методов лечения, рецидивы бактериального вагиноза являются главной проблемой этой патологии. Общепринятые методы лечения в этих случаях малоэффективны. К безусловно перспективным следует отнести вакцинацию женщин в виде монотерапии или в сочетании с индукторами интерферона (генферон, виферон, эпиген спрей, лавомакс, циклоферон и другие), используемые после основного курса лечения. Вакцина Солкотриховак может применяться как абсолютно самостоятельный метод для профилактики рецидивов бактериального вагиноза. Она создана на основе 8 штаммов атипичных кокковых форм лактобацилл, которые обычно встречаются при БВ. Вакцина активирует выработку антител к различной микрофлоре влагалища, включая трихомонады, стимулирует синтез иммуноглобулина А и, по нашим данным, достоверно увеличивает продукцию всех классов иммуноглобулинов, повышает макрофагальную и фагоцитарную активность. При выраженных симптомах бактериального вагиноза вакцинация проводится только в сочетании с этиотропной терапией; при компенсированном или субкомпенсированном дисбиозе достаточно монотерапии Солкотриховаком. Вакцина очень эффективна в случаях сочетания бактериального вагиноза и хронического цервицита, чем бы он ни был обусловлен, что, вероятно, связано с усилением продукции секреторного Ig A и, по нашим данным, лизоцима. Вакцина хорошо переносится, редко развивается местная реакция (покраснение, припухлость) и, в единичных случаях, общая (повышение температуры, головная боль, озноб). При развитии такой реакции введение препарата следует прекратить (аллергические реакции при использовании Солкотриховака не описаны). Противопоказанием для вакцинации являются острые инфекционные заболевания, туберкулез, лейкоз, декомпенсированные болезни почек и сердца. Лечебный курс состоит из трех внутримышечных введений препарата с интервалом 2 недели и ревакцинацией однократной инъекцией через 1 и затем каждые 2 года. Эффективность лечения прослеживается уже после второй инъекции в начале терапии, а стойкость лечебного и профилактического эффекта гарантирована после основного базисного курса. Следует подчеркнуть, что вакцинация Солкотриховаком, восстанавливая влагалищную микрофлору, предотвращает рецидивы бактериального вагиноза у 80% больных.

Читайте также:  Неумывакин лечение содой и перекисью водорода одновременно

Таким образом, бактериальный вагиноз как основную причину различных инфекционно-воспалительных осложнений в акушерской и гинекологической практике, включая сепсис, можно устранить, используя имеющиеся методы терапии. Вакцинация женщин — один из важнейших методов лечения и профилактики.

Л.И. Мальцева,

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии I

Казанская государственная медицинская академия

Бактериальный вагиноз

Общие сведения

Бактериальный вагиноз по-другому называется гарднереллезом и является невоспалительным инфекционным заболеванием. Главным проявлением патологии становится резкое понижение либо полное отсутствие лактофлоры, а также её замена на сообщество полимикробных ассоциаций с гарднереллами (Gardnerella vaginalis) и анаэробными микроорганизмами. Их концентрация внутри вагины может достигать сотни миллиардов колониеобразующих либо геномных элементов на 1 мл, вагинально отделяемых. Существует большое разнообразие видов микроорганизмов, инициирующих бактериальный вагиноз, но в связи с отсутствием в среде влагалища лейкоцитов, вызывающих воспалительные реакции, терминология исключает понятие вагинит.

По мкб-10 (международной классификации десятого пересмотра) бактериальному вагинозу или иначе гарднереллёзу присвоен код В96 и названы как другие уточненные бактериальные агенты, являющиеся причиной болезни.

Сведения о Gardnerella vaginalis

Бактерии рода Gardnerella открыл американский бактериолог Герман Гарднер в 1955 году. Они являются факультативными анаэробами и постоянно присутствуют в микрофлоре влагалища половозрелых женщин. Развитие гарднереллёза уничтожает представителей нормальной микрофлоры. В норме отсутствует в мужском организме, но если задерживается, то мужчина становится носителем гарднереллёза и способен им заразить женщину в случае незащищенного секса.

Микрофотографии Gardnerella vaginalis

Патогенез

В норме у женщин полового возраста (в среднем 16-42 года) вагинальный биоценоз состоит преимущественно (95%) из микроаэрофильных лактобактерий, ранее называемыми палочками Додерлейна. Кроме того, микрофлора влагалища представлена различными видами грамположительных палочек (Lactobacillus, Eubacterium, Corynebacterium, Propionibacterium, Bifidobacterium, Clostridium), грамотрицательных облигатно анаэробных палочек (Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Leptotrichia), грамположительных кокков (Enterococcus, Micrococcus varians, Peptococcus, Peptostreptococcus, Streptococcus viridians, Staphylococcus и пр.), грамотрицательных кокков (Acidominococcus fermentans, Veilonella, непатогенных Neisseria), энтеробактерий (Enterobacter, Echerihia coli, Klebsiella, Citrobacter и пр.).

Главная функция лактобацилл в колонизации слизистой влагалища — формирование экологичного барьера и благодаря этому обеспечение резистентности (устойчивости) влагалищной микрофлоры. Реализация защитных свойств лактобактериями реализуются различными путями, включая:

  • антагонистическую активность;
  • продуцирование лизоцима;
  • адгезивные свойства;
  • и самое основное — выделение перекиси водорода и образование кислот.

В норме среда вагины должна иметь кислую реакцию (значение водородного показателя в пределах 3,8-4,5) за счет образующейся молочной кислоты (продуктов метаболизма молочнокислых бактерий). Когда показатели рН во влагалище понижаются угнетается рост патогенной и условно-патогенной микрофлоры, представленной чаще всего, стрептококками, микоплазмами и уреаплазмами, облигатными анаэробами (бактероидами, пептококками) и чаще всего 95% — гарднереллами. Они самые патогенные, так как приводят к возникновению биоплёнки, повышают риск заражения ВИЧ, колонизации и инфицированию мочевых путей, способны к адгезии на поверхности эпителиоцитов и продукции различных цитотоксинов, к примеру, вагинолизина, муколитических ферментов и гемолизина.

Нарушение баланса вагинального биотопа под воздействием каких-либо внешних и внутренних факторов снижает плотность обсеменённости лактобактериями слизистой внутри влагалища. При этом происходит их замещение анаэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, которые в ходе жизнедеятельности выделяют летучие жирные и аминокарбоновые кислоты. При их расщеплении до летучих производных аммиака — кадаверина и путресцина, происходит изменение состава вагинальных выделений, что придает им неприятный отталкивающий запах. При баквагинозе не происходит воспалительной реакции и соответственно — не повышается количество лейкоцитов.

Длительное сохранение инфекции в половых путях и частые рецидивы бактериального вагиноза обычно вызваны формированием биоплёнки на стенках влагалища. Биоплёнка нарушает процессы самовосстановления микроэкологии вагины, а при рецидивирующем бактериальном вагинозе она часто сохраняется даже после успешного лечения и устранения других клинических признаков.

Классификация

В зависимости от наличия проявлений бактериальный вагиноз бывает бессимптомный и с наличием клинических проявлений. Также различают такие формы как бактериальный вагиноз (гарднереллез) верхних половых путей, мочеполовых путей женщин, мочеполовых путей мужчин, а также гарднереллез беременных.

Причины бактериального вагиноза

Не смотря на резистентность, обеспечиваемую лактобактериями, микрофлора влагалища очень изменчива и поддается влиянию многих экзогенных и эндогенных факторов. Основные причины бактериального вагиноза:

  • физиологически обоснованные гормональные изменения, включая беременность, подростковый возраст (пубертатный), менопаузу;
  • заболевания половой системы воспалительного типа в анамнезе;
  • нарушения или отдельные фазы менструального цикла, которые приоткрывают зев, вызывают отсутствие слизистой пробки, наличие питательной среды, преобладание анаэробных бактерий;
  • половая жизнь (частота, уровень активности, наличие одного постоянного полового партнера);
  • переохлаждение;
  • ошибки питания;
  • гормонотерапия;
  • употребление антибиотиков (длительное и бесконтрольное);
  • использование оральных контрацептивов;
  • хирургические операции;
  • интеркуррентные заболевания, включая сахарный диабет, ожирение, анемию, иммунодефицит и т.д.

Эти все факторы – совместно и по отдельности ведут к развитию бактериального вагиноза — существенного снижения количества лактобактерий в среде вагины, что вызывает колонизацию влагалища Gardnerella vaginalis и прочими ассоциированными микроорганизмами (примерно 200 видов). Предрасполагающими факторами также принято считать низкий уровень жизни, алкоголизм, частые стрессы, полигамию и другие «ошибки» половой жизни (ранний дебют, нетрадиционный секс, коитус во время менструаций и пр.)

Также причины могут крыться в использовании внутриматочной спирали в течение длительного периода времени, поэтому для предупреждения и своевременного выявления заболевания при использовании данного вида контрацепции следует регулярно обследоваться у гинеколога.

Симптомы бактериального вагиноза

Основные симптомы бактериального вагиноза — обильные выделения из влагалища, обычно отличающиеся белым или сероватым цветом, чаще всего с неприятным запахом, напоминающим рыбный, и возможно — зуд. Количество выделений может усиливаться перед регулами либо после завершения полового акта. Они могут быть пенистыми и их можно удалить со слизистой при помощи ватного диска.

Другие симптомы — нарушение мочеиспускания и возникновение болезненных ощущений во время соития обычно вызваны сопутствующими заболеваниями. Однако, чаще всего бактериальный вагиноз протекает бессимптомно, в половине случаев с рецидивами вне зависимости от тактики и успешности лечения.

Первые тревожные признаки – тянущая боль в нижней области живота, обильные менструальные кровотечения, легкая лихорадка и снижение либидо. При выявлении любого из перечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к семейному доктору.

Анализы и диагностика

Для постановки диагноза «бактериальный вагиноз» достаточно выявления ДНК гарднерелл и другой патогенной микрофлоры в молекулярно-биологических исследованиях, но могут использоваться и такие критерии как :

  • Критерии Amsel (необходимо выполнение 3 из 4 условий) учитывают клинические проявления патологии: наличие гомогенных серо-белых выделений, «рыбного» запаха, повышение рН свыше 4,5 и выявление «ключевых» клеток при изучении нативных препаратов.
  • «Золотой стандарт» диагностики бактериального вагиноза — оценка по шкале Nugent, которая берет во внимание результаты микроскопии мазка и соотношение морфотипов, нормальное состояние считается, если оценка менее 3 баллов, 4-6 – цитограмма свидетельствует о промежуточном состоянии, более 6 – патология.
  • Шкала Хэй-Айсон – также оценивает состояние микрофлоры от 0 до 4, где 0 – означает отсутствие эпителиальных клеток и бактерий, возможно недавно была проведена антибиотекотерапия, 1 – это норма, доминируют лактобактерии, 2 – микрофлора смешанная, присутствуют гарднереллы и возможно анаэробные микроорганизмы рода мобилункус, 3 — свидетельствует о бактериальном вагинозе при котором практически отсутствуют лактобактерии и превалирует патогенная флора, 4 – выявлены грамположительные кокки и кисломолочные бактерии.

Лечение бактериального вагиноза

Обычно лечение проводят в домашних условиях, начиная с применения такого антисептического средства как свечи Бетадин, позволяющие исключить антибиотикорезистентность.

Если применяют комбинированные препараты, то лечение идет в два этапа – сначала антимикробные средства, а затем — восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Чаще всего используются следующие препараты для лечения бактериального вагиноза:

  • антисептики, к примеру, Бетадин;
  • комбинированное средство – Тержинан;
  • препараты с активными веществами 5-нитроимидазолового ряда, в том числе Метронидазол, Секнидазол, Орнидазол, и пр.;
  • линкозамиды, например, Клиндамицин.

Отзывы о лечении данными препаратами положительные, уже после одного курса исчезают неприятные симптомы и не требуется дополнительное использование пробиотиков. Однако, в каждом втором случае встречаются рецидивы. Большую популярность на данный момент приобретают пребиотики, которые способны стимулировать рост собственной вагинальной лактофлоры, а не чужеродной. Также хорошие результаты и рекомендации имеют препараты, в составе которых есть молочная кислота.

Отзывы о препаратах не всегда могут быть объективными, так как в каждом частном случае развивается уникальный биоценоз и восприимчивость его к терапии может существенно отличаться, поэтому лучше всего, если схему лечения будет подбирать квалифицированный врач, изучивший вашу историю болезни и анамнез.

Лечение бактериального вагиноза народными средствами

Основными способами лечения бактериального вагиноза народными средствами является применение травяных отваров и настоев перорально вовнутрь и методом спринцевания. Чаще всего препараты для лечения бактериального вагиноза народным способом состоят из следующих лекарственных растений:

  • кора дуба – отличное средство для спринцевания, достаточно 1 недели таких процедур раствором, приготовленным из 1 ст.л. на стакан кипятка (дополнительно нужно подержать 10 минут на водяной бане, процедить, настаивать термосе не менее 3 ч);
  • плоды черемухи – можно использовать для приготовления отвара – 1 ст.л. плодов на 2 стакана воды, варить следует 20 минут, затем процедить, остудить и использовать также для спринцевания на протяжение 7 дней;
  • эхинацея, ромашка лекарственная, шиповник, алоэ, грецкие орехи – отличные добавки к чаю и салатам, которые помогают повысить защитные силы организма и сбалансировать микроэкологическое состояние женского здоровья.
Ссылка на основную публикацию
Ушные капли с антибиотиком противовоспалительные при отите взрослым с противогрибковым средством спи
10 лучших ушных капель Характеристика в рейтинге Одним из назначаемых препаратов от ушных болезней являются капли. Их применяют в том...
Условно-патогенные энтеробактерии в кале у ребенка опасность и лечение
Энтеробактер клоаке чем лечить Enterobacter cloacae — бактерия, принадлежащая к семейству Enterobacteriaceae, роду Enterobacter, относится к условно-патогенной микрофлоре. Энтеробактерии распространены...
Услуги реабилитации в Москве — запись на прием и консультацию врача, цена, отзывы, диагностика и леч
УВЧ-терапия Эффективная стимуляция защитных сил организма Ультравысокочастотная терапия — это физиотерапевтический метод лечения, который благоприятно влияет на общее состояние организма,...
Ущемленная грыжа причины, симптомы, лечение, что это такое
Почему возникает и как проявляется ущемлённая грыжа? Ущемленная грыжа — состояние, при котором выпавшие через патологическое отверстие органы сдавливаются. Причиной...
Adblock detector