Фокусная предсердная тахикардия Синоним — предсердная эктопическая тахикардия

Политопная предсердная тахикардия

Течение тахикардии обычно пароксизмальное, реже хроническое. Смертность при этой тахикардии достигает 30–60% и обусловлена в значительном большинстве случаев основным заболеванием.

= Хронические обструктивные заболевания легких (65–80% всех причин).

= Лекарства: теофиллин, симпатомиметики, сердечные гликозиды.

= Тромбоэмболия легочной артерии.

Регистрируются зубцы Р не менее 3 разновидностей, ритм нерегулярный, интервалы РР,PR и RR значительно изменяются (рисунки 74, 75).

Обычно ЧСС составляет 100–130 в мин и редко, в основном у детей, бывает выше. Большинство импульсов проводится в желудочки.

Политопная предсердная тахикардия с БПНПГ

у пациента с хронической обструктивной болезнью легких, обусловленной бронхиальной астмой. По эхокардиографии диаметр правого желудочка 48 мм.

Политопная предсердная тахикардия

. Скорость записи 25 мм/сек.

Иногда политопная предсердная тахикардия расценивается врачами как ФП. В то же время в 50–70% эта политопная предсердная тахикардия сочетается или переходит со временем в ФП.

По–видимому, возможна тахикардия из одного эктопического очага с множественными путями распространения импульса. Описан случай перехода политопной тахикардии в тахикардию с одинаковой морфологий Р и постоянной ЧСС после внутривенного введения бета–блокатора во время ЭФИ. С помощью радиочастотной катетерной аблации тахикардия была излечена (Vega F., et al., 1999).

Нужно попытаться уменьшить негативное влияние основного заболевания, например, назначить эффективные бронходилататоры и кислородотерапию при обострении хронической обструктивной болезни легких. Оксигенация должна поддерживать насыщение кислорода >90%.

Во многих ситуациях, включая резистентные формы, эффективна магнезия с одновременной коррекцией гипокалиемии. В случае передозировки теофиллином назначают дипиридамол.

Бета–блокаторы (метопролол) восстанавливают синусовый ритм в 70% случаев, однако требуется осторожность при бронхиальной обструкции, особенно вызванной астмой. Верапамил купирует аритмию в 20–50%. Эффективность амиодарона исследована мало.

Блокада АВ проведения (верапамил, метопролол) обычно достигается с большим трудом, поэтому в резистентных случаях применяют катетерную модификацию АВ соединения.

Кардиоверсия редко бывает эффективна. Катетерная аблация не применяются, поскольку имеются множественные эктопические очаги в предсердиях.

Сохранение аритмии и наличие тромбоэмболий служит показанием для противотромботического лечения (дезагреганты, антикоагулянты).

Предсердная тахикардия

Предсердная тахикардия — увеличение частоты возбуждений и сокращений предсердий более 100 в минуту. Источник возбуждения сердца при предсердной тахикардии находится в предсердиях, а не в синусовом узле. На ЭКГ регистрируются предсердные зубцы P, которые отличаются по форме от зубцов P синусового происхождения. Зубцы P расположены перед желудочковыми комплексами QRS.

В большинстве случаев предсердная тахикардия имеет пароксизмальный характер, т.е. эпизод учащения сокращений предсердий внезапно начинается и так же внезапно заканчивается. Непароксизмальная предсердная тахикардия встречается значительно реже и имеет длительный или часто рецидивирующий характер.

Посмотрите пример предсердной тахикардии на ЭКГ 1.

ЭКГ 1. Эпизод пароксизмальной предсердной тахикардии

На ЭКГ 1 синим цветом отмечен участок, на котором зарегистрирован короткий эпизод пароксизмальной предсердной тахикардии. Внезапность начала и окончания — одно из отличий данного варианта аритмии от синусовой тахикардии. Видно также, что зубцы P во время пароксизма предсердной тахикардии (синий цвет) морофологически отличаются от зубцов P синусового происхождения (красный цвет).

Посмотрите на схему 1.

Схема 1. Источник возбуждения сердца в предсердиях

На схеме 1 показана ситуация, когда источник импульса находится в предсердиях. Видно, что путь распространения возбуждения зависит от того места в предсердиях, в котором возникает импульс. Поэтому форма зубца P на ЭКГ может быть разной: зубец P может быть более узким, зазубренным и даже отрицательным.

Если источник предсердной аритмии расположен в верхних участках предсердия (ближе к синусовому узлу), то зубцы P во II отведении положительные, а при локализации источника аритмии в нижних отделах предсердия — отрицательные, как это показано на ЭКГ 2 ниже.

ЭКГ 2. Предсердная тахикардия

На ЭКГ 2 зарегистрирована предсердная тахикардия. Синим цветом отмечены отрицательные зубцы P перед комплексами QRS.

При высокой частоте возбуждения и сокращения предсердий не все импульсы могут проводиться к желудочкам. В этом случае возникает функциональная блокада атриовентрикулярного соединения. На ЭКГ в таких случаях регистрируют меньшее число желудочковых комплексов QRS, чем предсердных зубцов P, как это показано на ЭКГ 3.

ЭКГ 3. Предсердная тахикардия с блокадой атриовентрикулярного проведения

На ЭКГ 3 предсердная тахикардия с частотой предсердных сокращений около 300 в минуту. Многие зубцы P сливаются с зубцами T предшествующих сердечных циклов. На нескольких участках зубцы P отмечены синими стрелками. Если бы при таком предсердном ритме все импульсы из предсердий проводились к желудочкам, то возник бы риск развития желудочковой тахикардии с возможным переходом в фибрилляцию желудочков.

Если импульсы возбуждения возникают в нескольких участках предсердий, то развивается многофокусная (или мультифокальная) предсердная тахикардия. На ЭКГ регистрируют зубцы Р, возникающие с непрерывно меняющейся частотой (от 100 до 250 в мин.), постоянно изменяющими свою форму (не менее 3 различных морфологических вариантов зубцов Р), отделенными друг от друга отрезками изолинии. Пример мультифокальной предсердной тахикардии приведен на ЭКГ 4.

Читайте также:  Запоры при беременности в 1 триместре с 5 по 13 неделю

ЭКГ 4. Мультифокальная предсердная тахикардия

Основные признаки предсердной тахикардии:

  • Частота предсердных сокращений больше 100 в минуту.
  • Форма зубцов P при предсердной тахикардии отличается от зубцов P при синусовом ритме.
  • Зубцы P могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF.
  • Зубцы P предшествуют комплексу QRS. Вместе с тем возможно развитие функциональной атриовентрикулярной блокады, при которой число комплексов QRS меньше числа зубцов P.
  • Комплекс QRS, как правило, не изменен по сравнению с синусовым ритмом.
  • В большинстве случаев предсердная тахикардия имеет пароксизмальный характер с внезапным началом и внезапным окончанием.
  • При мультифокальной предсердной тахикардии регистрируют зубцы P с постоянно меняющейся частотой и с разной формой.

LearnECG.ru Руководство по электрокардиографии онлайн для врачей и студентов.

Данные организации. ИП Бабкин Константин Владимирович. ОГРНИП 318774600379247. ИНН 772633657143.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДСЕРДНЫХ ТАХИКАРДИЙ

Annotation
Electrophysiologycal mechanisms and electrocardiografic signs of different tipes of atrial tachycardias are discussed.

Номера и рубрики
ВА-N12 от 25/08/1999, стр. 67-71 /.. Гипотезы, мнения, научные факты

110 лет тому назад французский врач Л. Бувре (Bouveret Y., 1852 -1929) впервые описал одну из форм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, которую он назвал «эссенциальной пароксизмальной тахикардией». Вместе с монографией немецкого клинициста A. Hoffman, опубликованной в 1900 г., работу Бувре следует считать началом научного изучения наджелудочковых тахикардий.

За более чем вековой период, прошедший с момента описания тахикардии Бувре — Хоффманом, был достигнут значительный прогресс как в раскрытии электрофизиологических механизмов наджелудочковых тахикардий, так и в разделении их на многочисленные формы.

Настоящее сообщение посвящено анализу истинно предсердных форм предсердной тахикардии, многие из которых прежде смешивались с атриовентрикулярными пароксизмальными тахикардиями (ПТ). Прежде всего нельзя не сказать о некоторых новых диагностических проблемах, возникших в наше время.

Во-первых, описание синусоузловой реципрокной ПТ, в основе которой лежит механизм re-entry в СА узле, ставит под вопрос такие общепринятые понятия, как «эктопия» и «гетеротопность», поскольку СА узел является номотопным, а не эктопическим водителем ритма (nomotopic pacemaker). Во-вторых, открытие триггерных очаговых предсердных тахикардий с периодом «разогрева» (warm up) в их начале заметно ослабляет известное правило, гласящее, что приступ тахикардии всегда начинается остро, с одного — двух ударов или толчков в области сердца, ощущаемых больными (о таких «ударах» писал еще Бувре). В-третьих, устойчивость некоторых форм предсердной тахикардии в течение недель, месяцев, даже лет придает условность терминам «пароксизм» или «приступ». Наконец, в-четвертых, все еще встречаются трудности при разграничении «медленных» предсердных тахикардий и ускоренных предсердных ритмов. Принятый разделительный предел 100 импульсов в 1 мин не всегда может быть безоговорочно принят, например, в условиях дигиталисной интоксикации.

После этого необходимого, на наш взгляд, вступления переходим к классификации предсердных тахикардий. В основу этой классификации, помимо данных литературы, положен богатый опыт кафедры кардиологии С-Петербургской МАПО. Мы имеем в виду результаты более 40 внутрисердечных исследований предсердных тахикардий, осуществленных на кафедре Ю.М.Гришкиным; 36 наблюдений, сделанных П.Т.Бутаевым с помощью метода чреспищеводной регистрации ЭКГ и чреспищеводной электрокардиостимуляции, наконец, более 50 случаев предсердной тахикардии, тщательно проанализированных по ЭКГ — всего более 130 наблюдений.

Как показано в табл. 1, в классификации представлены 6 основных классов (типов) предсердных тахикардий.

Клинико-электрофизиологическая классификация предсердных тахикардий

I. Синусовоузловая re-entry пароксизмальная тахикардия:
1. С синдромом слабости синусового узла (СССУ).
2. Без СССУ.
II. Предсердные re-entry тахикардии:
1. Пароксизмальная (в том числе форма Ogawa (1977) — re-entry в межпредсердном пучке Бахмана).
2. Постоянно-возвратная, в том числе «экстрасистолическая форма» Gallavardin.
III. Предсердные очаговые тахикардии:
1. Пароксизмальная (преимущественно триггерная).
2. Хроническая, непрекращающаяся, постоянно-возвратная, обусловленная триггерной активностью или чаще анормальным автоматизмом.
IV. Предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой 2 степени:
1. Пароксизмальная (триггерная, в том числе дигиталисно-токсическая форма) Lown-Levine.
2. Хроническая или постоянно-возвратная (экстрасистолическая) Gallavardin
V. Предсердные многоочаговые тахикардии.
1. Пароксизмальная (триггерная, в том числе легочно-гиксическая форма) Lipson и Naimi.
2. Пароксизмальная (re-entry, префибрилляторная и постдефибрилляционная).
VI. Предсердные парасистолические тахикардии:
1. Классического типа.
2. Модулированного типа.

Возможность возникновения синусоузловой реципрокной или синусовой ПТ, была предсказана еще в 1943 г. P.Barker, F.Wilson, F.Johnson, но только через 27 лет O.Narula представил ее электрофизиологическую характеристику. В наших наблюдениях доля синусовой ПТ среди всех предсердных тахикардий составляла всего 1,1%, хотя некоторые другие клиницисты встречали ее в несколько раз чаще. Мы считаем полезным разделить эту форму тахикардии на вариант, возникающий у больных с СССУ, когда после прекращения приступа регистрируется длинная пауза, и вариант без СССУ. В первом случае, встречающемся более часто, не следует прибегать к бета-адреноблокаторам или к верапамилу, а показано лечение предсердным электрокардиостимулятором. Во втором случае бета-адреноблокатор или верапамил применяют без опасений и нередко с успехом.

Мы наблюдали больную 36 лет, страдающую легкой формой сахарного диабета, переносившую неустойчивые приступы синусовой тахикардии. Тахикардические зубцы P’ не отличались у больной от синусовых зубцов P; интервалы Р’-R были длиннее интервалов Р-R; регистрировались также синусовые экстрасистолы (рис.1).

Читайте также:  Гель Базирон АС отзывы и цена

Рис. 1. Синусовая реципрокная пароксизмальная тахикардия. Объяснения в тексте.

Другие наблюдения синусовой реципрокной ПТ были сделаны у мужчины 58 лет, страдавшего артериальной гипертензией. Приступы сердцебиений у него длились до 3-4 часов при частоте ритма 160-180 в 1минуту. Последний приступ тахикардии возник после внутривенной инъекции 1мл атропина сульфата, который был назначен больному по поводу синусовой паузы. На электрограмме пучка Гиса в момент тахикардии волны А были идентичны синусовым волнам А. Приступ тахикардии был легко устранен тремя электрическими стимулами с частотой около 200 в 1 мин.

Следующий класс предсердных тахикардий представлен реципрокными тахикардиями с локализацией круга re-entry в пределах предсердного миокарда. Электрофизиологические особенности этих ПТ были в 1971 г. указаны Goldreyer D.N. Darnato A.N. и независимо от них — в 1975 г. Coumel Ph, Barold S.S.. По нашим данным предсердные реципрокные ПТ составляют 2-3% предсердных тахикардий. Зона re-entry может находиться в любом участке правого и левого предсердий, включая пучок Бахмана — в левом предсердии. Возможность продольной диссоциации этого пучка на два канала показал в эксперименте Ogava S. (1977 г.). В последние годы подчеркивается значение формирования круга re-entry в зоне crista termianalis — в правом предсердии, что вызывает формирование правопредсердной реципрокной тахикардии (Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н., 1993 г.).

Больная А. 48 лет переносила частые приступы предсердной тахикардии, хотя у больной отсутствовали явные органические изменения. При электрофизиологическом исследовании предсердный экстрастимул, нанесенный после синусового импульса (с интервалом А1-А2=390 мс вызвал приступ тахикардии. Возвратный цикл, т.е. интервал между экстрастимулом и первым тахикардическим комплексом А2-А3=440 мс. При повторном воспроизведении тахикардии интервал сцепления экстрастимула А1-А2 был укорочен до 350 мс, при этом возвратный цикл возрос до 490 мс. Следовательно, в зоне тахикардии выявились обратные соотношения между интервалами экстрастимулов и возвратными циклами, что, по мнению H.Wellens, P.Burgada (1988 ), M.Rosen (1988) характерно для re-entry (реципрокных) тахикардий. Примеры реципрокной предсердной ПТ показаны на рис. 2.а, б.

Рис 2. а — предсердная реципрокная пароксизмальная тахикардия; б — предсердная реципрокная неустойчивая пароксизмальная тахикардия.

Иногда такие тахикардии приобретают возвратный или постоянно-возвратный характер, сочетаясь с одиночными или парными предсердными экстрасистолами той же формы и с такими же интервалами, что и в первых тахикардических комплексах. Эти особенности соответствуют признакам экстрасистолической тахикардии, которые описаны L. Gallavardin (1927 г.).

Очаговые предсердные тахикардии составляют III-ий класс тахикардий. На их долю приходится 10,4% всех предсердных тахикардий; у детей они встречаются в 2 раза чаще. Эти тахикардии представлены преимущественно триггерными (задержанные постдеполяризации), либо тахикардиями, формирующимися на основе анормального автоматизма. В 85% случаев очаговые тахикардии приобретают постоянно-возвратную или почти непрекращающуюся формы.

Для очаговых триггерных предсердных тахикардий характерны 3 важных электрофизиологический признака: 1) прямая зависимость между интервалами сцепления экстрастимула или последнего стимула и возвратными циклами, что отличает эти тахикардии от re-entry тахикардий; 2) прямая зависимость между частотой электрической стимуляции и частотой вызванной тахикардии; 3) более легкое воспроизведение тахикардий при частой стимуляции предсердий, чем при эстрастимуляции, в отличие от реципрокных ПТ.

Надо подчеркнуть, что в материалах Ю.Н. Гришкина (1993) триггерные механизмы очаговых тахикардий были преобладающими; их доля составила 80% от числа воспроизведенных при ЭФИ предсердных тахикардий, механизмы которых удалось воспроизвести.

На рис. 3 демонстрируется триггерная очаговая ПТ. Хорошо виден свойственный этим формам тахикардии «период охлаждения» к концу приступа. Другой пример триггерной предсердной тахикардии показан на рис. 4,а. Это левопредсердная тахикардия (зубцы P в отведении V1 формы «щит и меч»); в рисунок не попал период «разогрева» в начале приступа, характерный для этого вида тахикардий. На рис. 4,б показан период разогрева триггерной тахикардии.

Рис. 3. Нижнепредсердная очаговая тахикардия. Объяснения в тексте.

Рис. 4. а — левопредсердная очаговая пароксизмальная тахикардия («особая форма зубца Р» в отведении V1, парные левопредсердные экстрасистолы; б — очаговая триггерная предсердная тахикардия с АВ-блокадой.

Очаговые автоматический тахикардии, в отличие от триггерных, обычно начинаются в поздней фазе диастолы синусового ритма, без экстрасистолы (рис. 5), они не воспроизводится и не устраняется с помощью электрической стимуляции или кардиоверсии предсердий.

Рис. 5. Очаговая автоматическая (анормальный автоматизм) предсердная тахикардия.

У молодой женщины частота предсердного ритма никогда не была ниже 100 в 1 мин, при волнении она возрастала до 200 в 1 мин. На рис. 6.а регистрируется нижнепредсердная очаговая тахикардия с частотой около 150 в 1 мин., на рис. 6.б, зарегистрирована та же тахикардия, которая приобрела постоянно-возвратный характер.

Рис. 6. Очаговая автоматическая тахикардия постоянно-возвратного типа. Объяснения в тексте.

Еще один пример очаговой автоматической тахикардии демонстрируется на рис. 7. Видны различия P’-P’ и АВ блокада 2;1, 3:1, 4:9. На рис. 8 показана очаговая предсердная тахикардия (по-видимому, автоматического типа), записана чреспищеводная ЭКГ.

Читайте также:  Дешевые аналоги эспумизана - список, цены

Рис. 7. Очаговая автоматическая тахикардия с АВ-блокадой.

Рис. 8. Очаговая автоматическая тахикардия; регистрация чрезпищеводной ЭКГ.

Особо следует коснуться вопроса о длительно протекающих очаговых предсердных тахикардиях. По нашим наблюдениям, это, во-первых, так называемый «детский» или «быстрый» подвид очаговой тахикардии. У лиц, страдающих такой тахикардией, при картографировании предсердий нередко находят аритмогенный очаг в правом или, чаще, в левом предсердии; эти очаги кардиохирурги разрушают с помощью радиочастотного тока, либо удаляют. Если в удаленной ткани удается зарегистрировать потенциалы действия, то в них находят либо анормальную автоматическую активность, либо задержанные постдеполяризации выше пороговой амплитуды.

Мы различаем несколько электрокардиографических вариантов устойчивых, длительно текущих предсердных тахикардий. Первый из них: хроническая тахикардия в виде протяженных сплошных нефрагментированных тахикардических цепей, сохраняющаяся в течение недель или месяцев, но остро заканчивающаяся с восстановлением синусового ритма. Второй вариант: непрекращающаяся тахикардия, когда в длинных цепях имеются значительные паузы, но в них так и не появляются синусовые комплексы. Третий вариант: возвратная или постоянно-возвратная тахикардия, когда тахикардические ряды отделены один от другого одним или несколькими синусовыми комплексами.

IV класс в нашей классификации составляют предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой 2 степени. Вообще говоря, любая предсердная тахикардия, частота которой превышает точку Венкебаха, может осложниться АВ узловой блокадой 2 степени I типа. Здесь же речь пойдет об особой форме предсердной тахикардии, связанной с дигиталисной интоксикацией. Дигиталис ответственен за оба патологических феномена: очаговую триггерную активность в предсердиях и АВ узловую блокаду. Такая форма тахикардии была описана Lown B., Levine H. (1958). Она может сочетаться с предсердной экстрасистолией и приобретать постоянно-возвратный характер, т.е. тип Галавердена . На рис. 9 (см. также рис. 7) представлены 2 примера этой тахикардии с АВ блокадой 2:1. Иногда на ЭКГ уже первый тахикардический зубец Р оказывается блокированным.

Рис. 9. Предсердная тахикардия с АВ-блокадой.

Последний класс предсердных тахикардий представлен многофокусными или многоочаговыми тахикардиями. Они чаще возникают у больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Впервые эту форму аритмии описали M.Lipson и S. Naimi (1970). По современным представлениям в основе такой тахикардии лежит триггерный механизм (рис.10).

Рис. 10. Многоочаговая предсердная тахикардия (зубцы P’ трех-четырех типов).

В заключение отметим, что опытный, образованный клиницист может по ЭКГ распознать тип предсердной тахикардии в 75% случаев. Можно надеяться, что эта статья, в которой проведены электрокардиографически-электрофизиологические параллели, будет способствовать улучшению диагностики этих тахикардий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. -1992,1999. -Фолиант. -639 стр.

2. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Атлас электрокардиограмм. Аритмии и блокады сердца. — 1999,-Фолиант,-410 с.

3. Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н. Клинико-патогенетическая классификация предсердных тахикардий и их особенности. // Международные медицинские обзоры. -1993-N. 4, -с. 317-323.

4. Гришкин Ю.Н. Тахикардии: электрофизиологические механизмы; реакции на противоаритмические препараты. -С.-Петербург.-ГИДУВ.-1993.-46с.

5. Ревишвили А.Ш., Авалиани Ю.Г., Ермоленко М.Л. и др. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий // Кардиология, -1990,- N. 11,- с. 56-60.

6. Barkov P.S., Wilson F.N., Johnson F.D. The mechanism of auricular paroxismal tachycardia // Amer. Heart J. — 1948.- V, 26.- P. 435-442.

7. Bouveret Z. De la tachycardie essentielle paroxystique // Rev. Med.- 1889.- V. 9.- P. 753-761.

8. Brugada P., Ferre J., Green M et al.Observations in patients with supraventricular tachycardia // Amer. Heart J.- 1984.- V. 107.- N. 3.- P. 556-570.

9. Coumel Ph, Barold S.S. Mechanisms of supraventricular tachycardia. In Narula O.S. (ed.) Yis Bandle Electrocardiography and Clinical Tlectrophysiology // Philadelphia.- F.A.Devis.- 1975.

10. Galaverdin Z. Extrasystolie ventriculare a paroxysmal tachycardia prolonges // Arch. Mal. Coeur.- 1922.- V. 15.- P. 774-782.

11. GoldreyerD.N. Darnato A.N. Essential role of atrioventricular conduction in the initiation of paroxysmal suppraventricular tachycardia // Circulation.- 1971.- V. 43.- P. 679-687.

12. Narula O.S. Sinus node re-entry. A mechanism for supraventricular tachycardia // Circulation.- 1974.- V. 50.- P. 1114-1128.

13. Lown B., Levine H. Atrial arrhythmias, digitalis and potassium.- N.Y.- 1958.- 95p.

14. Lipson M.J., Naimi Sh. Multifocal atrial tachycardia // Circulation.- 1970.- V. 42.- P. 397-409.

15. Ogava S. et al. Longitudinal dissociation of Buchmans bundle as a mechanism of of paroxysmal suppraventricular tachycardia // Amer. J. Cardiol.- 1977.- V. 40.- P. 915-922.

16. Rosen M.R..The links between basic and clinical cardiac electrophysiology // Circulation.- 1988.- V. 77.- P. 251-263.

17. Wellens H.J.J., Brugada P., Bar F. Indications for use of intracardiac electrophysiologic studies for the diagnosis of site of origin and mechanism of tachycardia // Circulation.- 1987.- V. 85.- P. 100-115.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Ссылка на основную публикацию
Физраствор для промывания глаз можно ли капать, когда применяют, как промывать
Фурацилин для новорожденных Уход за новорожденным – далеко не такое сложное дело, как представляется многим молодым мамочкам. Главное в нем...
Фенилкетонурия (ФКУ) — наследование, причины, диагностика
Что такое фенилкетонурия? Фенилкетонурия (ФКУ) — это наиболее распространенное врожденное нарушение метаболизма аминокислот, возникающее в результате дефицита фермента фенилаланингидроксилазы. Вследствие...
ФЕНИСТИЛ НЬЮ инструкция по применению, описание лекарственного препарата FENISTIL NEW противопоказан
Зодак капли : инструкция по применению Состав Один мл капель содержит: активное вещество: цетиризина дигидрохлорид 10 мг вспомогательные вещества: Метилпарагидроксибензоат...
Физраствор для промывания носа взрослому фото, инструкция, цена, видео
Как правильно промывать нос и когда это нужно? Такая проблема, как заложенность носа, не считается самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом...
Adblock detector