Современные Миорелаксанты в Анестезиологии

Деполяризующий и недеполяризующий блок

Деполяризующие миорелаксанты, по структуре напоминающие ацетилхолин, взаимодействуют с н-холинорецепторами и вызывают потенциал действия мышечной клетки. Однако в отличие от ацетилхолина деполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ацетилхолинэстеразой, и их концентрация в синаптической щели достаточно долго не снижается, что вызывает длительную деполяризацию конечной пластинки.

Длительная деполяризация конечной пластинки приводит к миорелаксации.

ТАБЛИЦА 9-1. Деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты

Недеполяризующие миорелаксанты тоже связываются с холинорецепторами, но это не приводит к конформационным изменениям, вызывающим открывание канала. Так как при этом ацетилхолин не взаимодействует с рецепторами, то потенциал концевой пластинки не возникает.

Итак, деполяризующие миорелаксанты действуют как агонисты холинорецепторов, а недеполяризующие — как конкурентные антагонисты. Это основное различие в механизме действия объясняет разницу во влиянии препаратов на организм при некоторых заболеваниях. Например, хроническое снижение высвобождения ацетилхо-лина (при травматической денервации мышцы) стимулирует компенсаторное увеличение холинорецепторов на концевых пластинках скелетных мышц. Это потенцирует действие деполяризующих миорелаксантов (up-регуляция — деполяризуется больше рецепторов), но ослабляет эффект недеполяризующих миорелаксантов (необходимо блокировать больше рецепторов). Снижение числа холинорецепторов (например, down-регуляция при миастении), напротив, ослабляет действие деполяризующих миорелаксантов и потенцирует действие недеполяризующих.

Реакция на стимуляцию периферического нерва

Мониторинг нервно-мышечной передачи путем стимуляции периферического нерва и регистрации вызванного мышечного ответа обсуждался в гл. 6. Для стимуляции используют электрические супра-максимальные импульсы квадратной формы. Широко распространены четыре режима стимуляции. Тетаническая стимуляция: непрерывная серия импульсов частотой 50-100 Гц, подаваемых в течение 5 с.

Одиночный стимул: одиночный импульс длительностью 0,2 MC.

Серия из четырех импульсов (английское название — train of four, сокращенно TOF; в дальнейшем будет использоваться общепринятый термин «TOF-режим»): серия из четырех импульсов длительностью 0,2 MC каждый, подаваемых на протяжении 2 с (частота 2 Гц).

Стимуляция в режиме двойной вспышки

(СРДВ): серия из трех коротких (0,2 MC) импульсов с интервалом 20 MC (частота 50 Гц), затем пауза длиной 750 MC, после чего повторяется два (СРДВ3,2) или три (СРДВ3,3) импульса, аналогичных начальным (рис. 6-35).

Способность тетанической стимуляции усиливать ответ на одиночный импульс получила название посттетанического облегчения. Посттетаническое облегчение может быть обусловлено компенсаторным увеличением мобилизации ацетилхолина после тетанической стимуляции.

Читайте также:  Баларпан инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги

В отличие от недеполяризующего блока для

I фазы деполяризующего блока нехарактерно затухание при тетанической стимуляции и в TOF-режиме, не возникает и посттетанического облегчения. Однако, если доза деполяризующего миорелаксанта чрезмерно высока, качество блока изменяется — он начинает напоминать недеполяризующий. Этот феномен получил название

II фазы деполяризующего блока и может быть объяснен ионными и конформационными изменениями, возникающими при длительной деполяризации мышечной клетки.

ТАБЛИЦА 9-2. Вызванные мышечные ответы при электрической стимуляции периферического нерва: характеристика деполяризующего (I и Il фаза) и недеполяризующего блоков

Восстановление нервно-мышечной проводимости

Деполяризующие миорелаксанты не взаимодействуют с ацетилхолинэстеразой. Из области нервно-мышечного синапса они поступают в кровоток, после чего подвергаются гидролизу в плазме и печени под действием другого фермента — псевдохолинэстеразы (синонимы — неспецифическая холинэстераза, холинэстераза плазмы). Этот процесс протекает очень быстро, что имеет благоприятный характер: специфические антидоты деполяризующего блока отсутствуют.

За исключением мивакуриума недеполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ни ацетилхолинэстеразой, ни псевдохолинэстеразой. При недеполяризующем блоке восстановление нервно-мышечной проводимости обусловлено перераспределением, частичной метаболической деградацией и экскрецией недеполяризующих миорелаксантов или же может быть вызвано воздействием специфических антидотов — ингибиторов ацетилхолинэстеразы (гл. 10). Так как в нервно-мышечных синапсах ингибиторы ацетилхолинэстеразы увеличивают количество доступного ацетилхолина, конкурирующего с деполяризующими релаксантами, то они не способны устранять деполяризующий блок. В действительности, повышая концентрацию доступного ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и снижая активность псевдохолинэстеразы плазмы, ингибиторы ацетилхолинэстеразы увеличивают продолжительность деполяризующего блока.

МИОРЕЛАКСАНТЫ — ФАРМАКОЛОГИЯ. Лекции.

Миорелаксанты снижают тонус мышц благодаря блокаде НХР на постсинаптической мембране скелетных мышц и блокаде вследствие этого передачи возбуждения с двигательных нервов на мышцы. Наиболее чувствительны к ним мышцы шеи, глотки, пищевода, затем конечностей и, в последнюю очередь, мышцы диафрагмы и межреберные мышцы, что может привести к остановке дыхания. Поэтому на всякий случай при применении миорелаксантов необходимо наличие аппарата искусственного дыхания.

Применяют для проведения хирургических операций для расслабления мускулатуры, для введения гастроскопов, бронхоскопов, при судорогах, не купирующихся препаратами других групп.

По механизму действия делятся на две группы:

1. Антидеполяризующие мышечные релаксанты (тубокурарин, диплацин, ардуан).

2. Деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин).

Можно выделить также препараты со смешанным механизмом действия.

Антидеполяризующие мышечные релаксанты конкурентного типа действия блокируют НХР постсинаптической мембраны скелетных мышц и, таким образом, лишают возможности медиатор ацетилхолин соединиться с ними. Благодаря этому не происходит возбуждения НХР и следующей за ним деполяризации мембраны мышечной клетки, что равносильно отсутствию возбуждения клетки. При увеличении концентрации ацетилхолина он способен вытеснить блокатор из соединения с рецептором и, таким образом, быть его антагонистом. Для повышения содержания ацетилхолина вводят антихолинэстеразные средства (прозерин).

Читайте также:  Какие есть виды женских возбудителей

Деполяризующие мышечные релаксанты оказывают на постсинаптическую мембрану холиномиметической действие, но, в отличие от медиатора ацетилхолина, вызывают стойкую деполяризацию, препятствуя мембране вернуться в нормальное исходное состояние (реполяризовываться). При этом происходит торможение проведения импульсов с нерва на мышцу вследствие перевозбуждения НХР.

Миорелаксанты деполяризующего действия разрушаются холинэстеразой, поэтому при их передозировке вводят свежую цитратную кровь, которая содержит псевдохолинэстеразу. Антихолинэстеразные средства усиливают действие деполяризующих миорелаксантов за счет накопления ацетилхолина, поэтому применять прозерин в этом случае нельзя.

Поможем написать любую работу на аналогичную тему

Деполяризующие миорелаксанты

Деполяризующие миорелаксанты действуют как агонисты холинорецепторов, связываются с ними и вызывают длительную деполяризацию постсинаптической мембраны, приводящую к блокаде нервно-мышечной проводимости. Восстановление нейромышечной проводимости невозможно до тех пор, пока деполяризующий миорелаксант связан с холинорецепторами.

Препарат Сукцинилхолин

Классическим препаратом данной группы принято считать Сукцинилхолин (Дитилин, Листенон). Введение данного препарата позволяет максимально быстро достичь удовлетворительных условий для интубации и обеспечить необходимую глубину нейромышечного блока. Однако Дитилин обладает многочисленными побочными эффектами, связанными с деполяризующим механизмом действия, а также непредсказуемостью эффекта. Поэтому данный препарат используют в настоящее время в основном для кратковременной миорелаксации или для быстрого (экстренного) обеспечения миоплегии и возможности интубации трахеи с последующим поддержанием миорелаксации с помощью недеполяризующих препаратов.

В наибольшей степени заявленным требованиям к миорелаксантам соответствуют препараты, не вызывающие деполяризации постсинаптической мембраны. Недеполяризующие миорелаксанты являются конкурентными антагонистами холинорецепторов, и их механизм действия заключается в снижении чувствительности постсинаптической мембраны к действию ацетилхолина.

Наиболее часто используемыми недеполяризующими миорелаксантами являются рокурония бромид (Эсмерон), пипекурония бромид (Ардуан), цисатракурия бензилат (Нимбекс) и атракурия бензилат (Тракриум).

Наряду с наличием явных преимуществ по сравнению с деполяризующими миорелаксантами данные препараты имеют и недостатки: относительно замедленное наступление оптимальных условий для интубации трахеи, наличие некоторых побочных эффектов.
Многочисленные клинические исследования продемонстрировали, что данные препараты в различной степени соответствуют тем или иным требованиям к “идеальному” миорелаксанту и то, что ни один из них не может являться препаратом выбора без проведения большого количества сравнительных исследований, включая фармакоэкономические.

Читайте также:  Что делать если колено опухло и плохо сгибается, но не болит

Эффективность лекарственных схем

Данные по эффективности лекарственных схем были получены в ходе социологического исследования, проведенного методом экспертных оценок в мае-июне 2008 года. Всего было опрошено 127 экспертов, каждому эксперту предлагалось заполнить специально составленный опросник.
Анестезиологи-реаниматологи в процессе анкетирования ответили на следующие вопросы:
Общее количество операций, проводимых под общей анестезией в месяц.
Количество операций в месяц с использованием каждого из препаратов.
Средняя продолжительность торакальных и абдоминальных операций, а также лапароскопической холецистэктомии.

Используемые дозировки миорелаксантов

  1. Степень удовлетворённости от применения препаратов для интубации и поддержания миоплегии в баллах 1–10.
  2. Время наступления оптимальных условий для интубации.
  3. Время экстубации трахеи после операции для каждого из препаратов.
  4. Частоту необходимости проведения пациентам ИВЛ и её среднюю продолжительность.
  5. Длительность пребывания пациента в ОРИТ.
  6. Частоту применения антихолинэстеразных препаратов (декураризации).
  7. Частоту возникновения осложнений.

В данном фармакоэкономическом исследовании все анализируемые компоненты затрат были выражены в единицах стоимости. При этом учитывались только прямые медицинские затраты на:

  • недеполяризующие миорелаксанты
  • пребывание в клинике (отдельно на пребывание в ОРИТ и общей палате по прейскуранту ММА им И.М. Сеченова)
  • лечение наиболее часто выявляемого вида осложнений – аспирационной пневмонии
    применение антихолинэстеразных средств (декураризацию)

При сравнении затрат на исследуемые медицинские технологии постоянные затраты (стоимость операции, премедикации, основных медицинских процедур) равны в сравниваемых группах, поэтому их учет не проводили.

Затраты на лекарственные препараты рассчитывали исходя из оптовых цен ЦВ Протек, за июнь 2008 г с учётом средних рекомендуемых дозировок для интубации и поддержания миоплегии в расчёте на пациента массой 75 кг. Для расчёта издержек на пребывание пациента в стационаре был использован прейскурант ММА им. И.М. Сеченова на оказание платных услуг от 01.10.2008.

Информация о дозировании лекарственных препаратов была взята из инструкций по медицинскому применению соответствующих препаратов.

В данном исследовании с использованием метода анализа «влияния на бюджет госпиталя новой технологии» сравнивались затраты на альтернативные методы достижения управляемой миоплегии для выбранных типов оперативных вмешательств с затратами, которых удалось бы избежать при использовании вместо них препарата Эсмерон, включая продолжительность пребывания пациента в ОРИТ, необходимость и продолжительность ИВЛ, количество осложнений и т. д.

Ссылка на основную публикацию
Совет за минуту головные боли во время месячных
Причины головной боли при менструации Головная боль – это один из частых неврологических расстройств среди населения. Различные типы цефалгий (в...
Слюни у 2-месячного ребенка почему у новорожденного и грудничка повышенное слюноотделение
Детские советы Предмет гордости многих мам и пап нередко отражается фразой: "А наш (наша), между прочим, в пять месяцев сел...
Слюнотечение симптомы, причины, диагностика и лечение слюнотечения
В чем кроются причины появления повышенного слюноотделения Под патологически повышенным слюноотделением «гиперсаливацией» подразумевается состояние, при котором слюнные железы вырабатывают жидкость...
Совет за минуту жжение в стопах
Боль, тяжесть, жжение в ногах. Основные причины, симптомы и лечение. Боль, тяжесть, жжение в ногах. Основные причины, симптомы и лечение....
Adblock detector