УЗИ мошонки в СПб, цена — УЗИ органов мошонки у детей в медицинских центрах СЗЦДМ

Методы диагностики и хирургического лечения крипторхизма у детей

Зависимость развития бесплодия в отдаленном послеоперационном

периоде от возраста проведения операции при крипторхизме

(по данным В.И. Васильева, 1989)

Возраст, в котором ребенку выполнена операция, лет

Частота развития бесплодия, %

Целесообразность ранней хирургической коррекции подтверждается последними данными морфологических исследований крипторхированных яичек. Установлено, что уже после 1-го года жизни происходит торможение развития семенных канальцев у больных с крипторхизмом (Черстовой Е.Д., Солдатенко А.П., 1989; Cortes D., Thorup J.M., 1991; Mandat K.M. et al., 1994). Выявленная патология в структуре неопущенных яичек по сравнению с нормально расположенными семенниками с возрастом прогрессирует. Экспериментально доказано, что степень выраженности патоморфологических изменений в семенниках крыс и их обратимость после низведения находится в прямой зависимости от возраста, в котором моделировался абдоминальный крипторхизм, и от длительности фиксации половой железы в брюшной полости (Симодейко А.А., 1994).

Несмотря на это, средний возраст оперируемых детей на сегодняшний день остается в пределах 6—7 лет. По итогам нашего исследования, процент своевременно (до 2 лет) прооперированных детей также остается низким — 14,7; каждый пятый пациент поступает на лечение в возрасте старше 10 лет, и более половины всех прооперированных детей были старше 4 лет (рис. 2).

Рис. 2. Соотношение количества больных, прооперированных в разном возрасте по поводу крипторхизма в ГДКБ №1 и НОДКБ в 1999—2000 гг.

Позднее направление в стационар свидетельствует о недостаточной осведомленности родителей больного крипторхизмом ребенка, а возможно, и врачей поликлиник, о необходимости ранней хирургической коррекции порока.

На послеоперационном этапе необходимо периодически проводить осмотр пациентов. Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения крипторхизма обычно применяют физикальное исследование: осмотр и пальпацию, характеризуя такие параметры, как симметричность мошонки, выраженность срединного шва, а также размер, положение, консистенцию и подвижность низведенного яичка по сравнению со здоровым по стандартной трехбалльной шкале (табл. 4). Понятие «норма» подразумевает симметричность какого-либо критерия для низведенного яичка по сравнению с контрлатеральным.

Оценка результатов хирургического лечения крипторхизма

у детей по клиническим параметрам

Оценка

Срединный шов

Однако такие методы, как осмотр и пальпация, не всегда позволяют точно оценить состояние низведенного семенника. С целью повышения точности диагностики и объективизации оценки результатов лечения крипторхизма используют различные инструментальные и аппаратные методы: тепловидение, компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс, ангиографию, урографию, лапароскопию и др. Но первое место в диагностике крипторхизма принадлежит ультразвуковому исследованию (УЗИ).

Уже с конца 70-х годов в исследовании неопущенных яичек все шире стала применяться эхолокация. Доказана высокая диагностическая эффективность сонографии при локализации яичка в пределах пахового канала, для этого используются высокочастотные датчики 7,5—10 МГц. УЗИ играет главную роль при исследовании детей с непальпируемыми яичками при ожирении, для динамического контроля низведенного яичка.

Некоторые авторы указывают на неспособность метода идентифицировать абдоминальную ретенцию. Вероятно, поэтому имеется вывод, что сонография не может применяться самостоятельно в качестве скрининг-метода и что заключение о «монорхизме» только по данным УЗИ не может быть правомочным. Однако приводятся данные, что УЗИ способно выявить крупные яички, находящиеся даже в юкставезикальной позиции, при использовании датчиков частотой 3,5—5 МГц. По нашим данным, ультразвуковое исследование яичек с целью диагностики крипторхизма до операции позволило уточнить локализацию непальпируемых яичек более чем у половины пациентов, в том числе в одном случае обнаружено яичко в положении абдоминальной ретенции.

С помощью УЗИ можно не только получить представление о структуре яичка, но и измерить размеры гонад, определить тестикулярный объем. Уменьшение последнего свидетельствует об атрофии или недоразвитии семенных канальцев.

Ультразвуковое сканирование, выполненное в отдаленном послеоперационном периоде, выявило отклонения от нормы размеров и структуры яичек у каждого второго ребенка, причем как в низведенном семеннике, так и с противоположной стороны. Важно отметить, что среди 14 мальчиков, у которых эхографически установлена гипоплазия оперированного яичка, 11 имели хороший или удовлетворительный клинический результат.

Таким образом, ультразвуковое исследование яичек после операции орхиопексии позволяет дать более точную оценку результатов хирургического лечения и служит необходимым дополнением клинического осмотра пациента с крипторхизмом.

Читайте также:  Кортикостероиды что это за препараты механизм, побочное действие, список

Учитывая возможность сочетания мальпозиции яичка с аномалиями мочевыделительной системы, у 44 детей с крипторхизмом выполнено УЗИ почек. У каждого четвертого ребенка обнаружена патология (полное и неполное удвоение верхних мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, поясничная и подвздошная дистопии почки, пиелоэктазия, гипоплазия почки и др.). У подавляющего большинства пациентов патология верхних мочевыводящих путей была выявлена со стороны неопущенного яичка.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой вероятности поражения мочевыводящих органов у детей с аномально расположенными яичками, что можно объяснить общностью эмбриогенеза выделительной и половой систем. Поэтому ультразвуковое сканирование почек, являющееся неинвазивным и доступным способом диагностики, должно быть включено в программу обследования пациентов с крипторхизмом.

Одним из условий достижения хороших анатомических и функциональных результатов лечения является, бесспорно, сохранение нормального кровоснабжения яичка. Нарушение кровотока по сосудам семенного канатика ведет в дальнейшем к гипоплазии и атрофии половой железы. С целью объективной оценки кровоснабжения стандартное ультразвуковое исследование необходимо дополнять доплеросонографией семенников и элементов пахового канатика. При доплерографии получают не только общее представление о кровоснабжении яичка, но и количественные доплерографические показатели: абсолютные — пиковую систолическую и конечную диастолическую скорость, относительные — индекс резистентности и пульсационный индекс.

Выявлено, что низведенное в мошонку яичко редко имеет нормальные показатели кровотока: у большинства пациентов в паренхиме низведенной половой железы наблюдалось обеднение сосудистого рисунка. После неудачных операций с повреждением артерий кровоток в яичке практически не определялся, наблюдалась атрофия органа, что эхографически проявлялось уменьшением размеров и понижением эхогенности пораженного яичка. Аналогичные данные получены у пациентов, перенесшиx неадекватное грыжесечение по поводу паховой грыжи и в результате имевших повреждения яичковой и расположенных рядом артерий семявыносящего протока и мышцы, поднимающей яичко.

Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки

Появление в клинике ультразвуковых приборов нового поколения, оснащенных высокочастотными датчиками, разработка новых методологических приемов сделали возможной визуализацию анатомических структур мошонки, что еще 15-20 лет назад считалось мало реальным. Однако на сегодня практические врачи отделений (кабинетов) ультразвуковой диагностики недостаточно осведомлены в вопросах ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органов мошонки, о чем свидетельствует, в том числе, и почта нашего журнала. В настоящей статье мы попытались восполнить этот пробел.

Мошонка представляет собой кожномышечное образование (рис. 1)*, разделенное на две половины, в каждой из которых находится яичко, придаток яичка, мошоночный отдел семенного канатика. Стенка мошонки состоит из 7 слоев, которые называют также оболочками яичка. Это: кожа; мясистая оболочка, образующая срединную перегородку; наружная семенная фасция; фасция мышцы, поднимающей яичко; мышца, поднимающая яичко; внутренняя семенная фасция и влагалищная оболочка яичка, состоящая из париетального и висцерального листков.

Рис. 1. Схематическое изображение нормальной анатомии органов мошонки.
1 — извитые канальцы;
2 — прямые канальцы;
3 — галерова сеть;
4 — гайморово тело;
5 — выносящие канальцы;
6 — головка придатка;
7 — тело придатка;
8 — хвост придатка;
9 — отклоняющиеся проточки;
10 — семявыносящий проток.

Яичко — парный железистый орган эллипсоидной формы, несколько уплощенный с боков. Длина его в среднем составляет 4,2-5 см, ширина — 3-3,5 см, толщина — 2-2,5 см. В яичке различают переходящие одна в другую латеральную и медиальную поверхности, задний и передний края, верхний и нижний полюса. Яичко подвешено на семенном канатике (левое ниже правого) таким образом, что оно наклонено верхним концом вперед, а латеральной поверхностью несколько кзади. Семенной канатик прикрепляется сзади и сверху. В проекции задненижнего края расположена мошоночная связка, фиксирующая яичко вместе с хвостом придатка к мошонке. Яичко покрыто фиброзной белочной оболочкой, образующей по задней поверхности клиновидное утолщение — средостение яичка. От последнего веером расходятся фиброзные перегородки, которые соединяются с внутренней поверхностью белочной оболочки и разделяют паренхиму на дольки. В каждой дольке располагается по 2-3 семенных канальца. Семенные канальцы содержат семяобразующие элементы, из которых развиваются сперматозоиды. Придаток располагается вертикально вдоль заднебокового отдела яичка. Различают верхнюю утолщенную часть его (головку), среднюю (тело) и нижнюю, несколько расширенную (хвост). Придаток яичка служит резервуаром для накопления спермы. В области верхнего полюса яичка, головки и хвоста придатка встречаются различные рудиментарные образования: привесок яичка, привесок придатка, отклоняющиеся протоки.

Читайте также:  Мирамистин - инструкция по применению для детей, как применять мирамистин при ожогах, спрей Мирамист

Кровоснабжаются органы мошонки следующими парными сосудами: яичковой артерией, артерией семявыносящего протока, кремастерной артерией, передней и задней мошоночными артериями, промежностной артерией. Яичковая артерия является ветвью брюшной аорты, причем правая может быть ветвью правой почечной артерии. Другие артерии — ветви внутренней и наружной подвздошных артерий. Перечисленные сосуды широко анастомозируют между собой, обеспечивая хорошее кровоснабжение мошонки. Венозный отток осуществляется венами двух типов: венами, отходящими от глубоко расположенных участков яичка, и венами, дренирующими поверхностные зоны органа. Оба типа вен, сливаясь, формируют вне яичка гроздевидное сплетение, образующее яичковую вену, которая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену. Вена семявыносящего протока и вена мышцы, поднимающей яичко, берут начало от одноименных венозных сплетений. Все три сплетения объединены коммуникантными венами.

При ультразвуковом исследовании применяются высокочастотные (7,5 Мгц и более) конвексные и линейные датчики. Во время эхографии пациент лежит на спине и рукой фиксирует половой член к передней стенке живота. Трансдюсер устанавливается перпендикулярно по отношению к исследуемой области, и последовательно получают томограммы в поперечной, продольной и косых плоскостях правой и левой половины мошонки.

Размеры обоих яичек (они могут незначительно различаться), а также выявляемых патологических образований измеряются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Неизмененное яичко (рис. 2) имеет овальную форму, четкий, ровный контур, паренхима однородная, средней эхогенности. Белочная оболочка и висцеральный ли сток влагалищной оболочки визуализируются как тонкая непрерывная полоска высокой эхогенности, расположенная по краю яичка. Средостение (рис. 3) имеет вид гиперэхогенной тонкой полосы или клина в верхних отделах органа. Привесок яичка может визуализироваться в виде выступа или бугорка диаметром 2-3 мм у верхнего полюса яичка. Яичко окружает небольшое количество серозной жидкости, определяемое в виде тонкой гипоэхогенной зоны шириной 1-3 мм. Придаток яичка (рис. 4) располагается у верхнего полюса по задней поверхности яичка. Структура его однородна и по эхогенности аналогична паренхиме яичка. При отсутствии патологических изменений в придатке определяется лишь его головка, размер которой составляет 10-15 мм.

Крипторхизм узи

Крипторхизм — весьма распространенная аномалия положения яичка (встречающаяся с частотой 0,1%-1%), требующая обязательной хирургической коррекции в детском возрасте. Однако, многие аспекты данной проблемы остаются спорными. Дискуссионным является вопрос о выборе метода операции (в частности, орхиофиксации). До сих пор нет единого подхода к плану обследования детей с данным пороком, что может вести к ошибкам диагностики и позднему выявлению сопутствующих заболеваний.

Существует около 250 способов операции при крипторхизме, однако в последние годы прослеживается принцип минимальной травматизации тканей и применения щадящих методов вмешательства. Расширяется спектр дополнительных инструментальных исследований пациентов с данной патологией. В последней отечественной монографии, посвященной крипторхизму (1995 г.), А.П.Ерохин и С.И.Воложин сообщают о проведении УЗИ яичек у 10 мальчиков до операции и отмечают особую ценность метода у маленьких детей с избыточной подкожно-жировой клетчаткой. Об УЗИ-осмотре после операции не говорится. Те же авторы указывают на возможность сочетания агенезии яичка с патологией почек. Сообщается, что при выполнении внутривенной урографии обнаружены аномалии мочевыделительной системы у 10,97% детей с крипторхизмом. Данные о роли УЗИ в связи с этой проблемой отсутствуют.

В клинике хирургии детского возраста НГМА на базе ГДКБ №1 г. Н.Новгорода в 1996-1997 гг. прооперировано 79 детей с крипторхизмом. У 34 мальчиков (43%) выявлена патология слева, у 40 (51%) — справа, у 5 (6%) — с обеих сторон. Была проведена 81 операция. При этом в 12 случаях выявлена атрофия яичка (10 слева и 2 справа). В 69 случаях выполнена орхиопексия. У детей в возрасте 1-3 года произведено 33 операции (41% от общего количества хирургических вмешательств), в 4-6 лет — 20 (25%), в 7-9 лет 15 (19%), в 10-14 лет — 13 (15%). Операции проводились по способу щадящей орхиофиксации, разработанному в клинике и являющемуся модификацией метода Bevаn. При этом перед началом орхиофиксации яичко вывихивалось из собственной влагалищной оболочки и под визуальным контролем проводилась лигатура через нижнюю связку придатка яичка, чем исключалось повреждение белочной оболочки. Нить проводили через влагалищную оболочку, которой вновь укрывалось яичко. Концы лигатуры выводили на кожу дна мошонки и завязывали на марлевом шарике, фиксируя яичко. Этот шов удалялся на 7 сутки.

Читайте также:  Микоплазма у женщин симптомы какие характерны и когда появляются

Изучены отдаленные результаты у 20 детей, оперированных по данной методике. Мы проводили оценку по клиническим критериям: размер, положение, консистенция яичка. Хорошие результаты выявлены у 12 мальчиков (60%), удовлетворительные у 6 (30%), неудовлетворительные у 2 (10%).

В качестве дополнительного метода обследования детей с крипторхизмом применялось ультразвуковое исследование (УЗИ). В КДЦ Нижегородской областной детской клинической больницы проведено УЗИ яичек у 42 пациентов аппаратом «ALOKA» SSD-630 с помощью датчика ASU-32 WL-7,5, получая 3 размера (длину, ширину, толщину), а также объем железы, вычисляемый по формуле эллипсоида.

Выполнено УЗИ яичек до операции у 12 человек (у 1 ребенка с 2-сторонним крипторхизмом). У 9 детей яички пальпировались в паховой области, у 3 мальчиков — не определялись. Два из трех непальпируемых яичек обнаружены в паховом канале с помощью УЗИ. Железы были резко гипоплазированы. Оба ребенка — в возрасте 2-х лет, с выраженным подкожно жировым слоем.

После операции проведена эхолокация яичек у 30 мальчиков в возрасте от 2 до 15 лет. Срок после лечения составлял от 8 месяцев до 4 лет (в среднем 2 года). Два ребенка оперированы по поводу 2-стороннего крипторхизма и у двоих детей выявлена аплазия одного яичка. 26 человек осмотрены после односторонней орхиопексии. При этом у всех на УЗИ обнаружено уменьшение размеров низведенного яичка в сравнении с контрлатеральным, у 9 детей поставлен диагноз — гипоплазия (т.е. уменьшение всех трех размеров железы) и у 2 мальчиков выявлена гипоплазия в сочетании с нарушением структуры (увеличение эхогенности ткани). Таким образом, из 26 пациентов у 11 (42,3%) обнаружена УЗИ патология. Важно отметить, что у 5 детей выявлена гипоплазия яичка при клинически хорошем результате. Патологии контрлатерального яичка не найдено.

Проанализирована зависимость частоты гипоплазии от формы крипторхизма. Обнаружено, что реже всего она встречается при паховой эктопии (в 25% случаев), чаще — при паховой ретенции (45%) и наиболее часто — после повторных операций по поводу рецидива крипторхизма (50%).

УЗИ до и после операции (у одного ребенка) выполнено в 4 случаях. При этом отмечено увеличение опущенного яичка в сравнении с данными до лечения, однако сохранялось отставание от размеров здорового.

Эхографическая картина при левостороннем крипторхизме. На правой половине снимка неизмененное правое яичко визуализируется в полости мошонки. На левой половине снимка неизмененное левое яичко визуализируется в паховом канале.
Эхографическая картина яичек после оперативного лечения по поводу левостороннего крипторхизма. Яички расположены в мошонке, эхогенность и эхоструктура ткани не изменены. Гипоплазия левого яичка:(обьем левого яичка уменьшен относительно обьема правого на 60%).

Учитывая возможность сочетания агенезии яичка с аномалией мочевыделительной системы, у 43 детей с крипторхизмом выполнено УЗИ почек. У 10 из них (23%) обнаружены: полное и неполное удвоение верхних мочевых путей, пиелоэктазия, нефроптоз, увеличение размеров почек и признаки нефропатии. При этом у 70% пациентов с неопущенным яичком патология почек выявлена с одноименной стороны, у 20% — с противоположной, у 10% — с обеих сторон. Из 33 мальчиков с нормальными данными УЗИ почек у троих диагностирована гипоспадия. Таким образом, из 43 детей с крипторхизмом 13 человек имеют сопутствующую патологию верхних и нижних мочевых путей.

Выводы:

1. Должны применяться щадящие методы орхиофиксации, например, способ Bevan в описанной модификации.

2. Необходимо шире применять метод УЗИ (который является неинвазивным, что особенно важно в педиатрии) до и после операции низведения яичка, т.к. он позволяет уточнить диагноз и объективно оценить результат лечения.

3. План обследования детей с крипторхизмом должен обязательно включать УЗИ почек для своевременного выявления сопутствующих аномалий.

Ссылка на основную публикацию
Удаление кисты яичника; Клиника доктора Рогажинскас
ЛАПАРОСКОПИЯ В КЛИНИКЕ АРТ-ЭКО Что такое лапароскопия? Лапароскопия это мало травматичный доступ для проведения хирургических операций и обследований органов брюшной...
У ребенка шатаются передние зубы
Шатается новый зуб у ребенка Родители волнуются, когда зубов у ребенка долго нет, а потом – когда они появляются. Переживают,...
У собаки в паху красные пятна что это и что делать отвечает ветврач
Причины и лечение красных пятен под мышками Появление зуда и красных пятен под мышками происходит при совокупности большого количества факторов....
Удаление комков Биша — цена операции в клинике Эстет в Москве
Удаление комков Биша – моделирование скульптурного овала лица Ведущий пластический хирург, Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории, Действительный член ОПРЭХ...
Adblock detector